GCS Gestión Clínica y Sanitaria

La efectividad y seguridad de los productos no farmacéuticos: ¿qué sabemos?, por Anna García-Altés (@annagaal)

2012-02-12T02:34:00.000-08:00

Recientemente han saltado a la luz pública varios casos de productos sanitarios con problemas técnicos. Más allá de los casos concretos (implantes de mama en Francia, artroplastias de cadera en el Reino Unido, etc.), se pone de manifiesto un problema generalizado: la insuficiente regulación de los productos sanitarios.

A diferencia de los productos farmacéuticos, a los que las agencias reguladoras como la FDA y la EMA exigen eficacia y seguridad frente a placebo en el marco de un ensayo cínico, los productos sanitarios enfrentan exigencias muy menores para llevar la marca CE. Pero el tema no es menor ya que son muchas las personas que utilizan algún producto sanitario: desde una jeringa,
a un stent o marcapasos,
pasando por la utilización
de alguna prueba diagnóstica.

La revista The Lancet comentaba hace pocas semanas el “escándalo de la regulación de los productos sanitarios en el Reino Unido”, pero el problema es extrapolable a cualquier otro contexto. De hecho, la US Government Accountability Office, en un informe del año pasado afirmaba que el sistema de monitorización de la FDA no podía impedir que estuvieran en el mercado productos sanitarios no seguros, a la vez que el IOM -Institute Of medicine -llegaba a conclusiones parecidas y proponía que se desarrollara un marco regulatorio pre y postcomercialización que asegurara la efectividad y la seguridad de los productos sanitarios.

Como es imaginable, el panorama es todavía peor si nos movemos a otros productos o servicios que pretenden ostentar la etiqueta de “productos para la salud”, puesto que la regulación es en este caso inexistente. Aquí podemos encontrarnos con fármacos homeopáticos, los alimentos funcionales o técnicas de acupuntura. El problema vuelve a ser importante, puesto que en términos poblacionales son muchos los ciudadanos que recurren a su empleo.

En ausencia de adecuados controles, hasta la prensa general puede apreciar las implicaciones de lo que El País títulaba "la fe del escéptico", aplicada a cuatro ejemplos de salud: las terapias alternativas (sin fundamento científico), la homeopatía (que se sabe inefectiva), las ondas electromagnéticas (sin efectos adversos demostrado), y los movimientos antivacunas.

Ah! Este post está inspirado y documentado a partir de un cruce de mails entre varios colaboradores de GCS Gestión Clínica y Sanitaria. Como es usual, el agradecimiento a su estímulo no les hace complices de los posibles errores.

“Menos es más”: Evidencia científica y criterio clínico para dejar de hacer lo inefectivo, por Anna García-Altés (@annagaal) y Ricard Meneu

2012-02-05T04:30:00.000-08:00

Sorprende la relativa desatención prestada en la última década a la sobreutilización inadecuada. Ya en los textos canónicos sobre la calidad asistencial se afirmaba claramente que “un enfoque global para medir la calidad asistencial requiere atender a tres tipos diferentes de problemas de calidad; demasiada asistencia (sobreutilización), asistencia insuficiente (subutilización) y mala utilización (fallos y errores en los aspectos técnicos e interpersonales de la asistencia)”, como por ejemplo, en Donaldson MS. Editor: Measuring the Quality of Health Care. A Statement by The National Roundtable on Health Care Quality.

Sin embargo, un reciente artículo de Archives of Internal Medicine pone de relieve los pocos estudios realizados en Estados Unidos que analizan el problema del sobreuso de servicios sanitarios. Aunque sus conclusiones habrían sido diferentes si la revisión hubiera incluido estudios sobre temas tan relacionados con el sobreuso como las variaciones de la práctica médica o los estudios de efectividad, vale la pena echar un vistazo a los servicios identificados en la revisión, y los valores de sobreuso aportados: del 3% al 81% en broncodilatadores, del 16,1% al 80% en PSA, del 2% al 89% en antibióticos para infecciones del tracto respiratorio superior, o del 6,6% al 80% en marcadores tumorales, por señalar algunos ejemplos llamativos. Como en estos asuntos hace tiempo que consideramos útil tener presente la divisa atribuida a Mies Van Der Rohe, “menos es más”, aprovechamos aquí para poner al lector sobre la pista de varías iniciativas interesantes que identifican servicios sanitarios infectivos, basadas en la evidencia científica.

La primera, empezando por casa, la propia GCS Gestión Clínica y Sanitaria, que en cada número incluye artículos identificando la (in)efectividad de algunas prácticas. Otra procede del mismo Archives of Internal Medicine, que bajo el título de “Less is more” publica una colección de artículos sobre el tema. Asi mismo, conviene recordar que el NICE también comparte esta preocupación, siendo muy instructivo visitar su link a la base de datos de “Do not do recomendations” , basadas en el conocimiento acumulado por la organización a partir de sus informes y guías de práctica clínica: más de 850 prácticas para las cuales hay evidencia científica de que no son efectivas.

Además, en este contexto de crisis y recortes, los clínicos no se quedan atrás, y son variados los esfuerzos de identificación de prácticas no efectivas. De nuevo, el Archives of Internal Medicine publica una iniciativa del American College of Physicians que, mediante un proceso de consenso, han identificado 37 situaciones clínicas en las que una prueba de cribado o de diagnóstico no es efectiva; de modo parecido han actuado el Colegio Oficial de Médicos de Barcelona y la British Medical Association . La Audit Commission ha ido un paso más allá y ha calculado también el ahorro que se conseguiría si no se llevaran a cabo tratamientos con poco o nulo valor .
Como se ve, no es por falta de pistas para los que busquen recortar sin disminuir, e incluso aumentando, la calidad asistencial.

Los efectos sobre la salud de los compuestos tóxicos persistentes, por Anna García-Altés

2012-01-31T14:38:00.000-08:00

Este mes el New York Times se hacía eco de un artículo publicado por el equipo de investigación de Miquel Porta en el IMIM, con investigadores americanos, del CNIO y de la UAB en la revista Gut . El artículo expone los resultados del estudio realizado y muestra que determinados niveles altos de plomo, arsénico y cadmio aumentan el riesgo de padecer cáncer de páncreas, mientras que el níquel y el selenio lo reducen. El cadmio está presente en el tabaco y en exposiciones ocupacionales, el arsénico en el suelo y agua, y el plomo en contaminación de gasolina y ambiental. El organismo absorbe estos elementos por vía respiratoria o digestiva, y se almacenan en diferentes tejidos (entre ellos, las uñas y las grasas).

Los efectos sobre la salud de los compuestos tóxicos persistentes (CTP) se van conociendo a medida que los estudios aportan luz sobre el tema. Resulta preocupante, además, pensar en la exposición generalizada a estos compuestos que ha sido identificada en muestras representativas de la población, las importantes variaciones del nivel de concentración de CTP entre individuos (que llegan a multiplicarse por 7.700 veces), y la distribución completamente asimétrica de la distribución: la mayoría de la población tiene niveles bajos de concentración (pero tiene) y una parte pequeña de la población tiene concentraciones extremadamente altas.

Aquí es donde el papel de las políticas de salud, o más bien, las políticas reguladoras que puedan llevarse a cabo desde el Ministerio de Medioambiente o de Industria serían extremadamente efectivas. Este es un ejemplo claro, en el que la solución está en buscar la salud en todas las políticas. En un momento de recortes en los presupuestos de salud, es el momento de fijarse en los otros determinantes de la salud y apostar por ellos. Quienes se interesen por el tema, pueden tomar nota de este libro: “Nuestra contaminación interna”.

Nuevos formatos en GCS

2012-01-27T09:12:00.000-08:00

Tras una involuntaria ausencia por problemas técnicos, el blog de GCS Gestión Clínica y Sanitaria vuelve a la actividad. Y lo hace incorporando nuevas prestaciones. A partir de ahora, además de la web que almacena la serie completa de los números de GCS , de este blog con pretensiones de mayor inmediatez, y de la presencia en Facebook y Twitter (@gestclinsan), se dispone de un canal de youtube en el que iremos proponiendo videos de interés relacionados con la publicación.

Para empezar aqui van tres pequeños "cortes" de una reciente entrevista en TV3 a Vicente Ortún, editor de Gestión Clínica y Sanitaria y decano de Económicas en la UPF. Para multiplicar su audiencia hemos superpuesto una traducción al castellano de sus declaraciones.En breve publicaremos más videos similares, de los que daremos cuenta en breves "posts" de alcance.

Por ahora puede seguirse su valoración del primer año de recortes en la sanidad catalana

su argumentación sobre la necesaria implicación de los profesionales en la marcha del sistema de salud

y una reflexión sobre las polémicas sobre concentración de servicios sanitarios.

La refundación de la Atención Primaria: El libro, por Ricard Meneu

2011-12-21T11:59:00.000-08:00

Aunque la crítica de libros en GCS -Gestión Clínica y Sanitaria - suele ocuparse en otros empeños, acaba de aparecer uno que consideramos especialmente pertinente. Se trata de “La refundación de la Atención Primaria”, dirigido por Vicente Ortún y editado en su meritoria colección de economía de la salud y gestión sanitaria. Cuando la componente sanitaria del Estado de Bienestar, y particularmente su Atención Primaria, parece estar enferma, al igual que ocurre con un paciente, tanto o más que un diagnóstico se precisa un pronóstico. Este libro pretende contribuir a ambos, realizando propuestas tan detalladas como viables para tratar de solucionar ambos problema.

Tras la Introducción. de Vicente Ortún, los sucesivos capítulos abordan vías de avance de fácil y necesaria implementación para la muy conveniente refundación de la Atención Primaria. La enumeración de sus títulos y autores permiten hacer una valoración de su interés:

Vidas paralelas: el Sistema Nacional de Salud y su Atención Primaria. Entre dos crisis. Ricard Meneu y Salvador Peiró

¿Por qué los médicos huyen y rehuyen la Medicina de Familia? Datos y claves sobre el problema en busca de soluciones. Beatriz González , Patricia Barber y Vicente Ortún

La prescripción farmacéutica en Atención Primaria. Mucho más que un problema de gasto. Gabriel Sanfélix-Gimeno, Salvador Peiró y Ricard Meneu

Mejorar la prescripción y, de paso, el gasto farmacéutico. Elementos para las políticas prácticas. Salvador Peiró, Ricard Meneu, Gabriel Sanfélix-Gimeno y Ferrán Catalá-López

Prestación de servicios sanitarios: qué, quién, cuándo y dónde. Juan Gérvas y Mercedes Pérez

Innovación en Atención Primaria. Vías de avance de fácil y necesaria implementación. Francisco Hernansanz Iglesias

No se nos oculta que el anterior elenco de autores puede llevar a recordar la afamada boutade de un conocido columnista: "Yo he venido aquí a hablar de mi libro". Ciertamente, nuestro interés está claro y a alguien le puede parecer conflictivo, pero confiamos en el valor de lo expuesto en el libro y nos permitimos recomendar su lectura.

Accede al libro completo

Principios para una prescripción prudente, por Ricard Meneu

2011-12-12T04:20:00.000-08:00

La preocupación por nuestro gasto farmacéutico distrae, con demasiada frecuencia, de abordar los problemas esenciales de la prescripción. Resulta primordial emprender actuaciones decididas para la promoción del uso adecuado de los medicamentos y la prevención de los efectos adversos de su uso inadecuado. No es extraño pues que pasase bastante desapercibido un artículo publicado hace unos meses en Archives of Internal Medicine titulado “Principles of conservative prescribing”, en el que se revisan aquellos principios que aseguran una prescripción más prudente.

Sin embargo, un heterogéneo grupo de esforzados profesionales ha decidido aprovechar la ocasión, no sólo adaptando el texto al contexto de la asistencia sanitaria de nuestro país, sino aportando otra serie de pruebas: las de sus experiencias y conocimientos prácticos junto a las de sus pacientes. Para ello han lanzado una iniciativa que pretende repasar 24 principios de una prescripción prudente.

Desde hoy y a lo largo de los próximos 10 días se irán desgranando 24 historias contadas de diversas maneras por muy diferentes profesionales de distintos puntos del país. Tal iniciativa puede ser una oportunidad para reducir el despilfarro y mejorar la eficiencia del SNS, pero, hoy por hoy, es sobre todo una oportunidad para mejorar la salud y el bienestar de nuestros pacientes.

La iniciativa dispone de un blog
<http://prescripcionprudente.wordpress.com>,
además de cuenta de twittter y de facebook. Los materiales se comparten bajo licencia de uso compartido creative commons 3.0, no tiene ánimo de lucro, no tiene financiación de ningún tipo, es altruista e independiente.

En un entorno que ha asumido acríticamente “innovación” como sinónimo de bondad, reivindicar una prescripción cauta –“conservadora”, como prefiere el documento de referencia- supone una toma de partido cuanto menos osada. Aunque muchos preferiríamos algún otro de los términos manejados –cauta, o juiciosa, razonable, sagaz, cuidadosa- hay motivos para refrenar nuestras ansias de “progreso” en este ámbito. Ojalá todas las políticas etiquetables como conservadoras estuvieran tan fundamentadas. Mientras, esperemos que en una sociedad que apoya mayoritariamente la supuesta aplicación del “sentido común” y “lo que dios manda” a asuntos que si exigen respuestas innovadoras, además de sensatas, ponderadas y justas, el llamamiento a una prescripción de estas características concite tantos o más adeptos.

Némesis, de Philip Roth, por Manuel Arranz

2011-11-16T15:30:00.000-08:00

Philip Roth, indiscutiblemente uno de los mayores escritores vivos (a quien sin embargo nunca darán el Nobel por obsceno y pornográfico, entre otras sinrazones) publicó hace unos meses su última novela, Némesis, (ver mi reseña en el nº 47 de GCS o al píe) considerada por él mismo, y por otro de los grandes actuales, Coetzee, como una de sus mejores novelas.

De Coetzee puede leerse su reseña, bastante mejor, y mucho más larga también, que la mía, en The York Review of Books, la Biblia, como se sabe, de la crítica literaria seria.

Recomendable también la entrevista de Andrea Aguilar al autor publicada en El país .

A la altura de las circunstancias

Philip Roth

Némesis

Traducción de Jordi Fibla

Barcelona, Mondadori, 2011.

“Has de vivir tu vida con cuidado y, como la vida es corta, leer sólo buenos libros, libros que hablen de la vida o, como decía Schopenhauer: “Sólo el que saca sus escritos directamente de su cerebro merece ser leído.””

Las novelas de Philip Roth no son perfectas, no son magistrales, no son deslumbrantes, ni siquiera son demasiado originales. Philip Roth no ha aportado nada nuevo a la novela, en el sentido en que sí lo ha aportado por ejemplo Sebald y algunos pocos, poquísimos escritores más. Sin embargo, las novelas de Philip Roth son incuestionablemente las novelas que debemos leer hoy, las novelas que nos confrontan con nuestra realidad más inmediata, más descarnada, más cruda, con nuestros miedos y nuestros fantasmas, como dicen los psicoanalistas, que nos hablan de nuestra personalidad quebradiza, nuestra pusilanimidad, nuestra cobardía, nuestras contradicciones, en una palabra: que nos confrontan con nuestra conciencia y sus torpes y sofisticadas coartadas. Razón ésta por la que Roth no gusta a todo el mundo. Sus novelas no son únicamente literatura, no están escritas, magníficamente escritas, para entretener precisamente, ni para hacernos olvidar, aunque sea momentáneamente, nuestras lamentables vidas (si no les gusta la palabra lamentables pueden sustituirla por otra), sino para todo lo contrario: para recordárnoslas. Roth, digámoslo así, siempre sabe poner el dedo en la llaga. Y en primer lugar, cosa que le honra, en la suya propia (véase su anterior y estremecedora Humillación que tan poco gustó a la crítica). En La mancha humana, otra de sus grandes novelas, que quizás recuerden por su versión cinematográfica, escribía: “¿Qué es lo que hace que las cosas ocurran como ocurren? Lo que sustenta la anarquía de los acontecimientos que se van encadenando, las incertidumbres, los desgarros, la ausencia de unidad, las irregularidades chocantes que caracterizan la relación […], no hay modo de saberlo. Incluso las cosas que sabemos no las sabemos. ¿Las intenciones, los móviles, la lógica interna, el significado de los actos? Es pasmoso lo que no sabemos. Y más pasmoso aún lo que creemos que es saber.” Eso es lo que nos descubren las novelas de Roth, que no hay modo de saber casi nada con certeza, que ni siquiera sabemos la mayoría de las veces por qué actuamos de un modo y no de otro, o sencillamente dejamos de actuar, por mucho que pensemos lo contrario y tratemos de convencer de ello a los demás.

Némesis (la diosa griega de la venganza, los títulos de los libros de Roth son soberbios para mi gusto), es la última novela de Roth hasta la fecha. En esta ocasión el argumento es la epidemia de polio que se cebó en la comunidad de Newark durante el verano del año 1944. Una epidemia cuya víctima más célebre fue el propio presidente de los Estados Unidos, Franklin Delano Roosevelt, pero que atacaba sobre todo a los niños de corta edad, lo que la hacía más injusta e intolerable. Cuando los hombres se sienten amenazados por algo intangible pero que saben que puede contagiarles su vecino, aflora no sólo la impotencia, sino también un odio y un resentimiento que atribuimos al miedo. Roth se ha documentado a conciencia sobre la enfermedad. En sus novelas, como saben sus lectores, puede ser cualquier cosa, irónico, obsceno, cínico, sarcástico, todo menos consolador. La enfermedad, en ocasiones, puede ser una prueba de superación, pero la mayoría de las veces es una derrota en toda regla, absoluta, total, inapelable. La seguridad en sí mismo, la confianza, incluso la generosidad, desaparecen para dejar paso a la amargura, a la resignación, al egoísmo. No hay consuelo. Y no es fácil vivir sin consuelo. Nunca sabemos cómo vamos a reaccionar en una situación extrema, o simplemente extraordinaria. Cuando suena la hora de la verdad llegan las sorpresas, y entonces descubrimos el auténtico valor, o falta de valor, de los hombres. Pero incluso cuando el valor parece indiscutible puede tener motivaciones sospechosas. El sacrificio ostentoso, como la caridad ostentosa, suelen ocultar orgullo y vanidad, más que abnegación o generosidad. La mayoría de las virtudes no se pueden predicar en primera persona so pena de convertirse en sus contrarias. De todo esto nos habla Némesis.

Tenemos deberes para con nosotros mismos que ni siquiera sabíamos que los tuviéramos. Sin embargo, otra sorpresa, ser feliz no es uno de ellos. No podemos ser felices a costa de dar la espalda a nuestros deberes, aunque a la postre esos mismos deberes se demuestren inútiles. El hombre casi nunca está a la altura de sus circunstancias. Siempre está algo, o muy por debajo, o algo, o muy por encima. Y eso es lo que le lleva a comportamientos peligrosos unas veces y ridículos otras, cuando no le incapacita totalmente para actuar, que suele ser casi siempre lo peor.

Némesis nos habla también, y quizás sobre todo, de la culpa, “la culpa da sentido a muchas cosas”, una culpa involuntaria, como suele ser casi siempre el caso, pero irredimible, una culpa que ningún sacrificio puede expiar. “No sea su peor enemigo. Ya hay suficiente crueldad en el mundo tal como están las cosas. No las empeore convirtiéndose en un chivo expiatorio.”

“Unas veces tienes suerte y otras no. Toda biografía está sujeta al azar y, empezando por la misma idea, el azar – la tiranía de la contingencia – lo es todo.” Puede que todo esto sea descorazonador, pero mejor es saberlo.

Manuel Arranz

Midiendo el bienestar de la población, por Anna García-Altés

2011-11-09T07:03:00.000-08:00

¿Se acuerdan de aquello de “¿cómo están ustedes?” que decían los payasos de la tele? Pues, últimamente, hacer esta pregunta y medir la manera de responderla está de moda.

En febrero de 2008, en medio de la amenaza de crisis financiera global, el presidente de Francia, Nicolás Sarkozy, pidió a Joseph Stiglitz, Amartya Sen y Jean Paul Fitoussi establecer una comisión de economistas para estudiar si el PIB -la medida más ampliamente utilizada para medir la actividad económica- es un indicador fiable del progreso económico y social, y para trazar una agenda para el desarrollo de posibles mejores medidas.

El resultado de esta comisión se editó el año pasado en forma de libro (Mismeasuring our lives). Los autores ponen el dedo en el ojo a Simon Kuznets, poniendo de relieve las limitaciones del indicador que él desarrolló en los años 30. Algunos ejemplos son el hecho que no incorpora la distribución de la riqueza dentro del país, ni nada que no sea producción (por lo que deja de lado la valoración de la salud, educación, el medioambiente o el nivel de desarrollo democrático).

Recogiendo el testigo de este trabajo, un grupo de investigadores de Canadá han desarrollado un índice que mide el bienestar de su población e incluye el nivel de vida, actividad comunitaria, involucración democrática, educación, estado de salud, medioambiente, uso del tiempo, y ocio y cultura (Canadian Index of Wellbeing). Comparando, vemos que de 1994 a 2008, el PIB de Canadá aumentó un 31% mientras que el índice sólo aumentó un 11% (penalizado por el medioambiente, el uso del tiempo y el ocio y la cultura).

Con miras más amplias, la OECD ha utilizando un índice muy parecido para comparar todos los países de su ámbito. Tiene gracia visitar su página web, ya que el índice es interactivo, es decir, cada cual puede dar la ponderación que crea más conveniente a las variables que lo componen y reordenar los países de manera acorde. Dando el mismo valor a todas las variables, el Estado español sale por encima de la media en nivel de vida, actividad comunitaria, gobernanza y estado de salud, y queda por debajo en empleo, educación y medioambiente. El índice se correlaciona muy bien con preguntar simplemente a la gente “¿cómo de satisfecho está usted con su vida?”, encuesta realizada por la OECD y que ha tenido repercusión en el The Economist .

A lo mejor ocurre como con el estado de salud: una pregunta tan aparentemente simple como “¿cómo valora usted su estado de salud?” es un predictor excelente de mortalidad y de consumo de recursos sanitarios. Ahora resultará que los payasos de la tele le pueden hacer la competencia a Kuznets.

LA SANIDAD PÚBLICA ANTE LA CRISIS. Documento de debate

2011-11-03T18:56:00.000-07:00

LA SANIDAD PÚBLICA ANTE LA CRISIS
RECOMENDACIONES PARA UNA ACTUACIÓN PÚBLICA SENSATA Y RESPONSABLE.

Un grupo de expertos de la Asociación de Economía de la Salud (AES) ha presentado hoy en Madrid el documento: “La sanidad pública ante la crisis. Guías para una actuación pública sensata y responsable”, en el que se proponen una serie de actuaciones para que el Sistema Nacional de Salud (SNS) pueda hacer frente a la coyuntura económica actual garantizando simultáneamente la eficiencia, equidad y solvencia de la sanidad pública.

Ante los recortes indiscriminados de las retribuciones, el número de empleados o la actividad sanitaria que están experimentando algunas Comunidades Autónomas, señalan que ha de partirse de la idea de efectividad clínica, y apuntan a que el ajuste presupuestario en sanidad debe evolucionar hacia una financiación selectiva de las prestaciones médicas, los medicamentos y las tecnologías. Para ello, proponen “desinvertir” en todo aquello que no añada salud; es decir, dejar de financiar parcial o completamente medicamentos, dispositivos, aparatos, procedimientos o servicios que aporten un escaso valor clínico. Para llevar a cabo esta actuación según la evidencia científica, sugieren que se siga el ejemplo del National Institute for Health and Cilinical Excellence (NICE) británico, con una agencia evaluadora española de ámbito estatal, con autonomía de gestión y distanciada de los Gobiernos central y autonómicos.

Entre los primeros pasos plantean una nueva gestión transparente de las listas de espera, basada en establecer mecanismos de priorización en función de la gravedad del paciente y de los beneficios esperados de la actuación clínica. Indican, asimismo, que debe modificarse el actual copago farmacéutico, por ineficiente e inequitativo, eliminando la arbitraria distinción entre activos y pensionistas, para evolucionar hacia un sistema basado en la renta, pero con factores correctores que permitan mejorar la equidad del actual sistema como serían la fijación límites máximos de contribución anual, exención total de las rentas más bajas y condiciones especiales en los casos de enfermedad crónica o multipatología.

Con respecto a las condiciones laborales de los profesionales sanitarios abundan en una progresiva y no traumática desfuncionarización de la actividad profesional, con un mayor peso de las retribuciones variables ligadas a objetivos y proponen asimismo evitar los pagos por acto en el caso de los asalariados (las llamadas “peonadas”). En el caso de la atención primaria indican la necesidad de reorientar la estructura actual hacia un modelo de agrupación de profesionales de la salud que asuman riesgos económicos derivados de su mayor o menor eficiencia. Igualmente, aluden a la necesidad de permeabilizar las especialidades médicas para promover la colaboración entre ellas. Apuestan, asimismo, por desvincular los puestos gerenciales y de alta dirección de los “botines electorales” y profesionalizar dichos puestos a través de concursos de concurrencia y evaluación periódica del desempeño. En el ámbito general de los profesionales, también señalan la necesidad de corregir el actual manejo de los conflictos de intereses con aplicación meticulosa de las incompatibilidades, y con exigencia estricta del cumplimiento de las obligaciones contractuales de todos los empleados públicos.

Asimismo, en las actuaciones señaladas, se subraya la necesidad de avanzar hacia la gestión eficiente de los pacientes crónicos, frágiles y terminales, lo que exige cambios en la estructura organizativa de la red sanitaria, potenciando estrategias de enlace entre atención primaria y especializada, desarrollando nuevos servicios de gestión de casos, y creando redes hospitalarias con centros nodriza y sub-regionales perfectamente coordinados. También destacan la urgencia de vincular de manera real la asistencia sanitaria a la Salud Pública (políticas colectivas de reducción de riesgos ambientales, laborales, escolares, viales, nutricionales, de hábitos personales, etc.).

Desde su punto de vista, deben reformarse los órganos de gobierno del SNS, evitando la duplicación de estructuras y esfuerzos, para lo que convendría articular consensos entre la Administración General del Estado y las Comunidades Autónomas en algún organismo de carácter técnico con representación paritaria de los Servicios Regionales de Salud. Por otra parte, señalan que es necesario redefinir el papel de la iniciativa privada pero, para ello, subrayan la necesidad de que previamente exista una evaluación independiente y despolitizada.

Los expertos firmantes del documento consideran que las propuestas detalladas, dada la coyuntura económica actual, “son inaplazables”. En su opinión, “sólo una reestructuración de la sanidad pública en las direcciones apuntadas, puede evitar que los recortes presupuestarios conduzcan inevitablemente a una erosión del SNS y a una pérdida en la calidad asistencial”.

Acceso al documento completo

Firmantes:

- Enrique Bernal Delgado. Médico. Investigador en Servicios Sanitarios.

- Carlos Campillo Artero. Médico. Conselleria de Salut i Consum de les Illes Balears.

- Beatriz González López-Varcácel, Catedrática de Métodos Cuantitativos en Economía y Gestión de la Universidad de las Palmas de Gran Canaria.

- Ricard Meneu de Guillerna, Vice-Presidente de la Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud (IISS)

- Jaume Puig-Junoy, Profesor titular del Departamento de Economía y Empresa de la Universidad Pompeu Fabra.

- José Ramón Repullo Labrador, Jefe del Departamento de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad del Instituto de Salud Carlos III.

- Rosa Urbanos Garrido, profesora titular de Economía Aplicada. Universidad Complutense de Madrid.

Todos ellos miembros de la Asociación de Economía de la Salud (AES)

Documento completo en "seguir leyendo"

Documento de debate: La Sanidad Pública ante la Crisis

RECOMENDACIONES PARA UNA ACTUACIÓN PÚBLICA SENSATA Y RESPONSABLE

La llegada de la crisis económica y la necesidad de cuadrar las cuentas públicas para cumplir con los compromisos europeos han desencadenado una oleada de ajustes en las políticas de gasto público, que alcanzan de lleno (aunque no sólo) a la sanidad española. Por otra parte, la urgencia por reducir el déficit público ha tenido como consecuencia hasta el momento la aprobación de recortes indiscriminados (en las retribuciones, en el número de empleados, en la actividad sanitaria) que no están basadas en criterios clínicos ni de eficiencia, y que ignoran por completo el impacto tanto económico como en términos de resultados en salud que tendrán a medio y largo plazo.

Los abajo firmantes entendemos que, en el contexto actual, la sanidad pública debe apretarse el cinturón para contribuir a que el déficit público se reduzca. Ello no debe impedir que se articulen mecanismos de financiación de las deudas ya contraídas con proveedores, y para ello proponemos la aprobación de un plan plurianual de refinanciación que comprometa tanto al Estado como a las Comunidades Autónomas. Sin embargo, y al margen de que haya que cubrir estas necesidades perentorias, no es posible seguir manteniendo en el futuro el ritmo de crecimiento del gasto público sanitario de la pasada década. Así, creemos que seguir defendiendo aumentos del gasto sanitario ante la presente coyuntura económica es irreal y poco conveniente. El amparo que proporcionan las cifras de gasto de otros países (más elevadas que las nuestras) a quienes piden más recursos para la sanidad, no es tal si pensamos que: a) el sistema de protección social que un país puede sustentar está en relación directa con la recaudación que proporciona su sistema fiscal, y que b) lo realmente importante, más allá del montante total de recursos invertidos, es lo que se obtiene a cambio de ellos.

No obstante, entendemos también que los recortes que hayan de llevarse a cabo en el Sistema Nacional de Salud (SNS) deben guiarse por la sensatez y no por el pánico, y que han de apurar los márgenes de mejora de la eficiencia del sistema que se conocen y reclaman desde hace tiempo. No es aceptable que, para evitar la adopción de decisiones de priorización explícita y responsable, se establezcan recortes uniformes y lineales a despecho de la aportación de cada una de las “unidades” afectadas. Además, defendemos que los recortes que se pongan en práctica se acompañen de las reformas necesarias para que, en el largo plazo, pueda preservarse un SNS eficaz, equitativo, solvente y menos vulnerable ante futuras crisis. Teniendo en cuenta estos objetivos, proponemos una “guía de actuación pública” basada en los siguientes puntos:

1. EFECTIVIDAD Y COSTES COMO CRITERIOS DE LEGITIMACIÓN.
La credibilidad del ajuste presupuestario y la solvencia a medio plazo de la sanidad pública dependen sobre todo de la capacidad de evolucionar rápidamente hacia una financiación selectiva de las prestaciones médicas, los medicamentos y las tecnologías. El primer criterio a aplicar es el de la efectividad clínica tanto en intervenciones preventivas como diagnósticas y terapéuticas, ya sean fármacos, aparatos u otras tecnologías médicas. El segundo es un criterio implícito o explícito para valorar lo que puede ser razonable pagar por un año de vida ajustado por calidad –AVAC–; esto es, la relación coste-efectividad.

2. DESINVERTIR EN LO QUE NO AÑADE SALUD.
Cuando el presupuesto disminuye o no aumenta, no sólo hay que prestar atención a que lo nuevo sea útil y asequible, sino a lo que se va a eliminar para financiar las innovaciones. Se requiere reorientar las prioridades de financiación, lo que comúnmente se etiqueta como “desinversión”. Entendemos por desinversión el proceso explícito mediante el cual se dejan de financiar parcial o completamente medicamentos, dispositivos, aparatos, procedimientos o servicios con escaso valor clínico. Distinguimos dos áreas de actuación: las intervenciones de valor dudoso y la mala calidad de los servicios prestados. En el primer grupo se incluyen intervenciones inefectivas (como la prescripción de estatinas en prevención primaria de muerte por cardiopatía isquémica); aquéllas en las que el balance beneficio-riesgo se desplaza netamente hacia el segundo (cualquier cirugía electiva en paciente no elegible); las prescindibles por innecesarias (entre otras, un tercio de los tratamientos antibióticos en Atención Primaria); las potencialmente “cosméticas” (como la operación estética de varices); las eficaces con alternativas más coste-efectivas que deberían ser consideradas en primer lugar (por ejemplo, la mitad de los tratamientos de osteoporosis); y las intervenciones efectivas pero con relación beneficio-riesgo incierta para el caso de los pacientes “medios” (como las cirugías de cadera, rodilla o cataratas). En el segundo grupo (mala calidad de los servicios prestados) se incluyen los efectos adversos evitables derivados de la prestación de servicios médicos (infecciones hospitalarias, errores de medicación, etc.).

3. URGE MONTAR EL “HISPA-NICE”.
Para que sea creíble el paso hacia una cobertura selectiva de prestaciones, pruebas diagnósticas y medicamentos según la evidencia científica, se precisa un cambio estructural en el procedimiento y criterios de financiación y de fijación y revisión de precios, siguiendo el ejemplo del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) británico. Es necesario crear una Agencia Evaluadora de ámbito estatal, con autonomía y distanciada de los Gobiernos central y autonómicos, cuyo objetivo sería informar las decisiones sobre financiación, desinversión y reinversión: definiendo/delimitando las indicaciones médicas sobre la base de criterios de eficacia, seguridad, y coste-efectividad; estableciendo la frecuencia y la duración de determinadas intervenciones —también a la luz de esos mismos criterios—; y planteando programas en los cuales la financiación de determinadas prestaciones sea temporal, en función de que se recaben o no pruebas científicas de su efectividad en un período razonable.

4. PRIORIDAD CLÍNICA Y TRANSPARENCIA EN LA GESTIÓN DE LAS LISTAS DE ESPERA.
La ineludible necesidad de priorizar, con criterios implícitos o explícitos, seguramente alcanza su mayor visibilidad en la gestión de las listas de espera. La respuesta habitual de la sanidad pública ante el problema de las listas de espera ha consistido en aumentos de la oferta, lo que en muchos casos ha supuesto que el problema, lejos de resolverse, se agrave al incentivar el hacer más sin considerar el valor relativo de tales incrementos. Tampoco resulta adecuado su manejo con criterios de logística de almacenes/gestión de stocks, ni es admisible la escasa transparencia con la que se lleva a cabo. Una gestión adecuada de las listas de espera exige que se establezcan prioridades entre los pacientes en función de su gravedad y de los beneficios esperados de la actuación clínica, con criterios similares a los desarrollados en otros sistemas comparables. Asimismo, siempre es conveniente, pero ahora resulta inexcusable, su sistemática revisión y monitorización, siendo inaceptable el compromiso de informar sobre meros agregados de cifras anual o semestralmente.

5. REFORMAR EL INEQUITATIVO Y OBSOLETO SISTEMA DE COPAGOS.
Mientras casi nadie cuestiona nuestro copago farmacéutico, a pesar de que requiere reforma urgente, hay un rechazo apriorístico a evaluar la conveniencia de introducir otros copagos en el sistema sanitario. Por ello recomendamos: 1) modificar el diseño del copago farmacéutico, eliminando la arbitraria distinción entre activos y pensionistas, e incluir los medicamentos hospitalarios de dispensación ambulatoria; 2) modular los copagos en función de criterios clínicos y de coste-efectividad con copagos evitables siempre que sea posible; y 3) implementar mecanismos de protección de los más débiles económicamente y los más enfermos. Este último punto podría consistir en la fijación de un límite máximo de contribución al trimestre o al año en función de la renta familiar, con exención total de las rentas más bajas, ya sean procedentes del trabajo o la pensión, y tratamiento especial de los casos de enfermedad crónica o multipatología. El copago y otras formas de contribución no deben empobrecer, por lo que el límite debería suponer un porcentaje reducido de la renta familiar.

6. RETRIBUIR SEGÚN RESULTADOS Y ESFUERZOS ES JUSTO Y MOTIVADOR.
La red asistencial pública debería vincular la forma y fórmula de pago a los profesionales sanitarios con los objetivos de salud del sistema o, en su defecto, con el esfuerzo para conseguirlos. Una parte de las retribuciones debería tender a quedar fuera de las negociaciones colectivas y basarse en una evaluación de esfuerzo y rendimiento. Por otra parte, la retribución variable vinculada a objetivos debería aumentar en relación con la retribución fija. En la medida de lo posible, habría que evitar el pago por acto, máxime cuando quien recibe esa retribución extra es un profesional asalariado. La práctica de las “peonadas” supone un coste adicional para el sistema, incentiva la pérdida de productividad en horario regular y tiende a incrementar el número de pacientes sometidos a intervenciones innecesarias.

7. ASIGNACIÓN QUE FACILITE LA EFECTIVIDAD Y LA INTEGRACIÓN CLÍNICA.
El pago por resultados debería aplicarse también a la financiación de los centros: pagar más por tener a los pacientes sanos que no por tener más descompensaciones de pacientes crónicos con escasa adherencia al tratamiento farmacológico; pagar más por visitas resolutivas antes que por irse reenviando al paciente entre profesionales sin resolver su problema de salud. Ello requiere integrar los presupuestos compartimentados entre niveles asistenciales (primaria, especializada, socio-sanitaria, farmacia) mediante una financiación fija preestablecida por toda la atención de una persona según sus características (riesgos, comorbilidad) que ayude a visualizar el coste integral de la atención a un paciente limitando la visión parcial y fragmentada que hoy entorpece la falta de resolución clínica y la encubre.

8. NECESITAMOS MÁS Y MEJOR SALUD PÚBLICA.
El limitado desarrollo y la desvinculación con los servicios de salud de la Salud Pública en España contrastan con la eclosión de un mercado comercial y profesional que plantea promover la salud con productos y servicios de eficacia no demostrada, y prevenir la enfermedad a través de intervenciones de efectividad dudosa, altos costes y problemas de efectos adversos. Mientras tanto, las políticas colectivas de reducción de riesgos (ambientales, laborales, escolares, viales, nutricionales, de hábitos personales, etc.) se desatienden o abandonan, lo cual crea emergentes de morbimortalidad que en un futuro próximo generarán grandes necesidades de atención y cuidados. Por tanto, es necesario desarrollar de forma proactiva y colaborativa la Ley General de Salud Pública, reforzando sus estructuras, revisando profundamente sus programas y activando su papel de intervención en políticas públicas de salud, no sólo en sanidad sino en todos los sectores.

9. UNA ATENCIÓN PRIMARIA EMPRENDEDORA PARA LA SOSTENIBILIDAD.
La Atención Primaria (AP) necesita incentivos especiales para salir de la crisis. Esos incentivos se relacionan parcialmente con las retribuciones y condiciones laborales. Siendo España uno de los pocos países de nuestro entorno en que los profesionales de AP son asalariados de la Administración que trabajan en dependencias propiedad de ésta, debería plantearse la reorientación de la estructura actual hacia un modelo no integrado verticalmente en la producción pública, en el que agrupaciones de profesionales de la salud ofertaran la prestación de sus servicios al financiador, asumiendo los riesgos económicos derivados de su mayor o menor eficiencia, como resultado de su gestión clínica.

10. CAMBIO DE FOCO HACIA PACIENTES CRÓNICOS, FRÁGILES Y TERMINALES.

Los yacimientos principales de mejoras de eficiencia, seguridad y calidad se encuentran en la atención a pacientes crónicos, pluripatológicos, frágiles y terminales. Estos casos constituyen un reto para la atención primaria y para el actual hospital general de agudos, segmentado en servicios de especialidad y con tendencia a la hiper-especialización. Las estrategias de crónicos y paliativos exigen cambios en la arquitectura organizativa de la red sanitaria. En primer lugar, deberían potenciarse las estrategias de enlace entre primaria y especializada, con apoyo de medicina interna y desarrollo de nuevos servicios de gestión de casos y de gestión de enfermedades. También es urgente coordinar los servicios sanitarios y sociales entre sí, y éstos con las estructuras de salud pública. En segundo lugar, el hospital debería abrirse en un doble sentido: a redes hospitalarias sub-regionales, donde grandes hospitales hagan función nodriza sobre pequeños centros de proximidad y hagan viable técnicamente su función; y a redes regionales de unidades de alta especialización, donde circulen pacientes y médicos para beneficiarse de la concentración de casos y destrezas. En estas redes regionales pueden establecerse servicios compartidos (generales, centrales y clínicos), que aporten eficiencia sin mermar calidad o disponibilidad local de conocimiento experto.

11. PERMEABILIZAR LAS ESPECIALIDADES MÉDICAS PARA COLABORAR.
La nueva regulación de la troncalidad en la formación de especialistas médicos va a suponer un avance sustancial hacia la flexibilización de la oferta de profesionales, que es buena para el sistema. Debería dinamizarse el marco de aplicación de la Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias para permeabilizar la relación entre especialidades, evitar el crecimiento difícilmente reversible de compartimentos estancos, y promover áreas de capacitación específica que combinen las ventajas de la subespecialización con las de la cooperación entre especialidades. Asimismo, habría que apostar por la reorganización de los servicios de especialidad del hospital para agregarlos en áreas de gestión clínica, e introducir los acuerdos o contratos de gestión clínica como mecanismo responsable de descentralización y rendición de cuentas.

12. REFORMAR EL GOBIERNO DEL SNS.
Hay que afrontar el problema de la deficiente institucionalización del Sistema Nacional de Salud, ya que tanto el Consejo Interterritorial como el propio Ministerio de Sanidad han demostrado su debilidad para “gobernar” el SNS. En este contexto, es necesario reformar los órganos de gobierno del Sistema de manera que se alcance una coordinación eficaz, se evite la duplicación de estructuras y esfuerzos, al tiempo que se reduzcan la rivalidad institucional y los costes de confrontación política. Mientras no pueda garantizarse la aplicación del principio de lealtad institucional por parte de la Administración General del Estado y de las Comunidades Autónomas, convendría articular los consensos en torno a algún organismo de carácter técnico y con representación paritaria de los Servicios Regionales de Salud, que facilitara la gestión de sus interdependencias y canalizara la colaboración mutua.

13. DESFUNCIONARIZAR PARA PROFESIONALIZAR.
Cada vez más los proveedores públicos de asistencia sanitaria han de competir, o al menos convivir, con proveedores privados en régimen de concierto o concesión. La red pública necesita dotarse de instrumentos de gestión de recursos humanos que le den flexibilidad y adaptabilidad a las necesidades. Por ello debería iniciarse un proceso no traumático y gradual de desfuncionarización de los profesionales sanitarios, en particular de los médicos. Por otra parte, en el más que probable caso de que las restricciones económicas actuales obliguen a modificar las plantillas, deben evitarse las reglas fijas uniformizantes y aquéllas que impliquen despedir siempre a los últimos que entraron. Antes de despedir habría que reestructurar, con criterios de efectividad, productividad y valor añadido para la red y el ciudadano.

14. PROFESIONALIZAR LA GESTIÓN PARA MOVILIZAR RECURSOS.
La toma de los puestos gerenciales y de alta (y media) dirección como botín electoral supone destrucción periódica del capital directivo acumulado, y la anulación de la autoridad y el poder de los gestores para promover cambios, fomentar la productividad, y corregir problemas de desempeño ineficiente. Es urgente profesionalizar la gestión a través de concursos por concurrencia competitiva abierta y evaluación periódica del desempeño.

15. DESVELAR LA INFORMACIÓN PARA COMPARAR Y MEJORAR DESEMPEÑOS.
Ser transparente en la rendición de cuentas, aportando al público los resultados de la gestión, su calidad y seguridad, resulta inexcusable cuando se demanda de la ciudadanía confianza en que sus gobernantes reorientarán los menguados recursos en busca de su mayor rentabilidad social, priorizando las prestaciones más eficientes. Esta tarea es factible: la mayor parte de los datos existen, su recogida consume cuantiosos recursos y únicamente se requiere voluntad de compartirlos públicamente. Se debería revisar de forma altamente restrictiva el concepto de “secreto estadístico” y pedir que se elimine lo antes posible el manto de anonimidad que protege a los establecimientos sanitarios en las actuales estadísticas oficiales, para que puedan ser objeto de análisis comparativo. No hay excusas para mantener secreta información que no afecta a ninguna confidencialidad. Por otra parte, es prioritario cubrir lagunas de información que contribuirían a mejorar la transparencia y a informar la toma de decisiones: es el caso del registro nacional de profesionales sanitarios, y en particular de médicos, que resulta esencial para planificar.

16. EVALUAR EXPERIMENTOS DE COLABORACIÓN PÚBLICO-PRIVADA DE MODA.
Siendo necesario redefinir el papel de la iniciativa privada en el sistema sanitario público, las cada vez más numerosas “colaboraciones público-privadas” resultan de utilidad desconocida al no existir mecanismos de evaluación independientes y despolitizados, y al no exigirse, de nuevo, ninguna rendición de cuentas digna de tal nombre. Para valorar la idoneidad de algunas de las nuevas formas de gestión, su funcionamiento y sus resultados deben dejar de ser tan opacos como los de los centros administrados públicamente, y deben poder compararse adecuadamente con éstos y entre sí. Para ello deberían desarrollarse bases de datos de indicadores de centros y servicios, junto con indicadores poblacionales ajustados de utilización.

17. EJEMPLARIDAD, HONESTIDAD Y MANEJO DE CONFLICTOS DE INTERÉS.
Hemos de corregir el mal manejo de los conflictos de intereses y el déficit de ejemplaridad política. Las alternativas pasan por: 1) cumplir y hacer cumplir las leyes de incompatibilidades de altos cargos, y promover la ejemplaridad en la función política y representativa; 2) exigir el cumplimiento de las obligaciones contractuales de todos los empleados públicos, y primar en proyectos de gestión clínica responsables con dedicación exclusiva al servicio público; y 3) promover códigos y normas que evidencien los conflictos de interés, y los canalicen de forma que se favorezca la transparencia y el interés general.

La salud es un elemento fundamental en el desarrollo económico de un país. Los abajo firmantes consideramos que las propuestas aquí detalladas, dada la coyuntura económica actual, son inaplazables. Hasta el momento, el Sistema Nacional de Salud ha sido uno de los estabilizadores sociales clave para que la crisis económica no derivara en crisis social. En nuestra opinión, sólo una reestructuración de la sanidad pública en las direcciones apuntadas puede evitar que los recortes presupuestarios conduzcan inevitablemente a una erosión del Sistema Nacional de Salud y a una pérdida en la calidad asistencial que favorezca la desafección de quienes puedan rehuirlo.

Autores del documento:

- Enrique Bernal Delgado. Médico. Unidad de Investigación en Políticas y Servicios de Salud- Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. IIS Aragón

- Carlos Campillo Artero. Médico.Conselleria de Salut i Consum de les Illes Balears.

- Beatriz González Lópe-Varcácel, Catedra tica de e todos Cuantitativos en Econom a y estio n de la Universidad de las Palmas de Gran Canaria.

- Ricard Meneu de Guillerna, Vice-Presidente de la Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud (IISS)

- Jaume Puig-Junoy, Profesor Titular del Departamento de Economía y Empresa de la Universidad Pompeu Fabra.

- José Ramón Repullo Labrador, Jefe del Departamento de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad del Instituto de Salud Carlos III.

- Rosa Urbanos Garrido, Profesora Titular de Economía Aplicada. Universidad Complutense de Madrid.

Cochrane contra la crisis, por Vicente Ortún

2011-10-23T11:01:00.000-07:00

El pasado sábado 22 tuve el placer de compartir la última sesión plenaria del 19º Coloquio Internacional Cochrane con Kay Dickersin y Rafael Bengoa. En tanto que economista algo comenté sobre la crisis, y más allá del aumento de suicidios en Grecia, eché mano del excelente artículo de Celia Dávila y Beatriz González López-Valcárcel "Crisis económica y salud" (ÉSTE).

- La renta es una cosa pero el bienestar incluye muchas otras: salud, educación, actividades personales (trabajo importantísimo), capacidad de influencia, amistades y relaciones sociales, entorno, seguridad física y económica…

- El impacto de la crisis económica suele ser virulento en países en vías de desarrollo. En cambio, el impacto de la crisis en países desarrollados depende de su organización. Mientras Rusia vió descender en seis años su esperanza de vida al nacer en hombres entre 1990 y 1994 (de 64 a 58), Finlandia vio mejorar su salud en el mismo período a pesar de que su tasa de desempleo se multiplicó por nueve (del 2% al 18%).

- Claro que Finlandia es un país nórdico, de esos que tienen Estados de Bienestar (EB) compatibles con la competitividad económica: abiertos al mundo y con los incentivos (a trabajar) correctos. El Mezzogiorno europeo comparte unos EB poco equitativos y poco eficientes. El problema no es el EB, sino qué tipo de EB.

- ¿Y los determinantes de la salud? ¿No es ahora cuando España, como segundo país del mundo, en consumo de medicamentos podría considerar subir las pensiones en una cantidad equivalente al 50% de las recetas inadecuadas a las que pensionistas sobremedicados renunciaran? ¿O pensar más en aquellos gastos sociales que no tienen lobbies ni corporaciones que los defiendan pese a que su impacto en la salud sea mayor que el de los servicios sanitarios?

- ¿Y el conocimiento como el que Cochrane aporta? ¿No ha de servir para eliminar el 20% de grasa perjudicial de nuestros servicios sanitarios? Una parte de las decisiones afecta a la cartera de servicios: No financiemos públicamente más que Suecia, Holanda o Reino Unido. Otra, la más importante, afecta a las decisiones clínicas pues el problema radica en la inadecuación prestación-indicación.

- Seguro que podremos encontrar muchos sectores peores que el sanitario pero no valen condiciones suspensivas que lleven a la desidia. La ética profesional exige, más que nunca, racionalidad…acompañada de una presión para obtener procesos de decisión social más legítimos que los actuales.

Vicente Ortún

Decano de la Facultad de Ciencias Económicas y Empresariales

Universidad Pompeu Fabra

(recorte presupuestario del 15% en 2011)

Cocktail post-vacacional, por Anna García-Altés

2011-09-26T06:26:00.000-07:00

Este primer post después de vacaciones es algo más periodístico que de costumbre, para que la entrada en este nuevo curso sea algo ligera.

“Atención apropiada: el dilema del médico y el problema del país”. Dicho así es impactante, y más si lo dice Victor R. Fuchs (AQUÍ). La existencia de pacientes heterogéneos, y la incertidumbre sobre la respuesta de cada paciente individual a un tratamiento o intervención hacen que sea difícil determinar que pacientes recibirán cuidados adecuados; ante esto, el incentivo para aplicar tratamientos coste-efectivos es irrealista. Fuchs apunta como posible solución al pago capitativo: el médico tiene la responsabilidad de dar atención sanitaria a una población predeterminada y recibe un pago por persona. De este modo, los incentivos del propio médico de practicar una atención sanitaria coste-efectiva aumentan.

En nuestro país, las medidas adoptadas este verano han ido por otros derroteros. Por una parte, se ha aprobado la creación de un “comité de coste-efectividad de los medicamentos y productos sanitarios”. La idea, de hecho, no es nada nueva, ya que ya estaba presente en la Ley del Medicamento de 1990. Pero eso no impide que los que nos dedicamos a este negocio no nos alegremos. Ya nos hemos pronunciado en diversas ocasiones en Gestión Clínica y Sanitaria – GCS y en este blog (AQUÍ) sobre la conveniencia de crear un NICE en el Estado español. Lo interesante será ver si esta vez las buenas intenciones se convierten en realidad, y cómo se articula.

Lo que sí se ha hecho efectivo ya es un nuevo recorte en farmacia: la obligatoriedad de prescribir por principio activo. Tal y como ya han comentado otros blogs amigos, la efectividad de esta medida se prevé muy limitada (AQUÍ), a parte de penalizar por enésima vez a la industria (por ser un blanco fácil, básicamente), y de aplicar un recorte lineal, independientemente de lo que aporte el fármaco en términos de coste/beneficio incremental. Por si esto no fuera poco, The Economist nos saca los colores en público en un artículo sobre el gasto sanitario “fuera de control” (AQUÍ).

Mientras, tertulianos de variado pelaje amenazan con un otoño “caliente”. Ante las múltiples acepciones de este adjetivo, nos quedamos con la fácil, y dejamos a los lectores con un refrescante “Singapur sling”, foto tomada este mes de agosto en su casa natal, el Hotel Raffles, llamado así por Sir Thomas Stamford Bingley Raffles, “el padre de Singapur” y no, como creerán algunos malpensados, por Arthur J. Raffles, “el caballero ladrón”.

A vueltas con el modelo, por Ricard Meneu

2011-09-17T16:12:00.000-07:00

Hoy aparece en El País un comentario de Ricard Meneu sobre el futuro del modelo farmacéutico. Reproducimos al píe una versión preliminar, algo más amplia.

Un modelo con poca salud

Ricard Meneu- Fundación IISS (Instituto de Investigación en Servicios de Salud)

La inopinada demora en el cobro que han sufrido algunas farmacias parece haber auspiciado una preocupación por su futuro. La razonable indignación de estos empresarios al ver vulnerado su derecho a cobrar puntualmente sería más admisible si hasta la fecha no hubiesen sido discriminados positivamente al ser pagados a los 20 días de facturar mientras el resto de proveedores sanitarios, grandes y pequeños, esperaban más de un año.

Y es que el verdadero problema de nuestras boticas no reside en esta coyuntural morosidad, si no en una oferta excesiva y progresivamente alejada de sus especificidades sanitarias. Dos errores propiciados por las administraciones, con la aquiescencia del sector. Durante los años de crecimiento de la facturación las CC.AA. favorecieron una política expansiva del abultado número de farmacias. Según su organización colegial, sólo en España pueden encontrarse oficinas en núcleos de población de menos de 300 habitantes. Consecuentemente, cuando las reducciones de precios amenazan con menguar la recaudación surge la preocupación por su viabilidad. Una de las medidas adoptadas este verano “para la mejora de la cohesión del SNS” ha sido modificar los márgenes para ciertas farmacias rurales que “juegan un papel de primera magnitud en la salud de la población”. Curioso papel consistente en dispensar productos para los que se requiere la prescripción de un médico que no existe en tales localidades.

Pero los problemas reales del diseño de nuestra distribución farmacéutica estriban en el malbaratamiento de capacidades profesionales, mientras se focaliza la atención en la retribución de las oficinas, en lugar de contemplar los contenidos del servicio prestado. Atajarlos exige diseñar sistemas de regulación, actuación y retribución capaces de alinear los intereses de los farmacéuticos -en tanto que sanitarios y no como contingentes empresarios -, el sistema sanitario en el que anómalamente se integran y los de los usuarios a los que sirven. Todo ello orientado a maximizar la contribución a la salud que puede aportar el importante número de profesionales que hoy disipan sus habilidades en actividades de menor valor. Y a menudo insuficientemente retribuidas, especialmente en esa casi mitad de farmacéuticos que son empleados de la otra mitad, propietarios.

Las soluciones, ya apuntadas en diferentes documentos, pasan por una concertación selectiva con el SNS ligada a algunos compromisos de servicio profesional bien definidos y por la reconsideración del sistema de pago vigente, ya que hasta el Consejo de Europa afirma que “el margen de beneficios o el volumen de ventas no son adecuados para retribuir servicios profesionales, ni tampoco útiles para el control de costes”. Y claro que habrá que respetar su derecho a cobrar puntualmente. Un derecho que no es mejor que el de los demás proveedores.

Avastin: ¿seguimos leyendo o concluimos?, por Carlos Campillo

2011-07-22T12:15:00.000-07:00

Supongamos un ensayo clínico aleatorizado con dos brazos para tratar pacientes con tumor metastásico: A (experimental) y B (un tratamiento administrado hasta la fecha). La variable primaria (supervivencia libre de progresión, SLP) no es variable de resultado final dura (como la supervivencia global tras 1, 2 o 3 años), sino inequívocamente una variable sustitutiva (como la reducción del tamaño del tumor o la negativización de marcadores tumorales).

No se observan diferencias clínicamente relevantes entre ambos brazos en la SLP (tampoco en la supervivencia global). Los resultados de toxicidad y seguridad son incompletos, aunque en el brazo A el riesgo de mortalidad y de enfermedad cardiovascular es más alto que en B. ¿Alguien, pudiendo hacerlo, autorizaría la comercialización de A?

Son temas trillados el uso y abuso de variables sustitutivas como medidas de resultado principal, las deficiencias de ensayos en fase II y la perentoria necesidad de reforzar y cumplir los principios de la ciencia regulatoria. También lo es la máxima de Goethe, habitual en informes del Institute of Medicine, Knowing is not enough; we must apply. Willing is not enough; we must do.

Antes de adentrarnos en entretelas metodológicas, ese uso de la SLP debe alertarnos, por ejemplo, de la necesidad de revisar la valoración de la seguridad de fármacos en fase II, garantizar que unos radiólogos avezados evalúen a ciegas la ausencia de enfermedad (las concordancias ajustadas entre radiólogos no suelen ser muy altas), de que algunos resultados dependen del momento en que se evalúa la progresión del tumor, y de espadas de Damocles que siempre penden (por descuido o alevosía) sobre la validez interna: mediciones incompletas y desiguales entre ambos bazos, y el largo etcétera que suele sobreestimar la eficacia del grupo experimental. Si las pruebas de eficacia son de ese tenor y se incumple flagrantemente la ampliación CONSORT con recomendaciones sobre seguridad, ¿vale la pena seguir leyendo?

Una agravante sobre eficacia: la SLP como variable de resultado se acepta en Europa. Otra sobre seguridad: aunque la FDA avanza más requisitos de seguridad en ensayos clínicos, ¿cómo anda la musculatura de nuestra farmacovigilancia postcomercialización?

Y un olvido: A combina paclitaxel y bevacizumab (Avastin) y B es paclitaxel.

¿Hacha o bisturí?, por Gabriel Sanfelix

2011-07-06T10:08:00.000-07:00

Cortar y recortar son los “trend-topics” de esta temporada, pero incluso en esto hay distintos instrumentos y maneras. Es propio del sector sanitario el corte fino, preciso, eliminando lo patológico sin dañar lo funcionante: le llamamos cirugía. También en otros ámbitos, como el gasto farmacéutico, se puede ser más fino, abordándolo desde la perspectiva de la adecuación.

Lo ilustraré con un ejemplo debatido en una mesa en las XXXI Jornadas de la Asociación de Economía de la Salud (mayo 2011) a propósito de la osteoporosis, respecto a la que existe enorme controversia sobre ¿a quién y con qué deberíamos tratar? . Se presentaron datos de un estudio nacional que observa un gasto de 500 millones de euros en fármacos para la osteoporosis para el año 2008 en España. El estudio mostraba una variabilidad importante en la utilización de estos tratamientos, fundamentalmente en fármacos de alto coste (hormonas paratiroideas), de hasta 24 veces dependiendo del área de salud y hasta 4 veces dependiendo de la CCAA. En la misma mesa se informaba también que la variabilidad en el gasto de fármacos antiosteoporóticos (similar a la de la utilización) dependía fundamentalmente de la variación en utilización de hormonas paratiroideas (por su alto precio) y en bifosfonatos (por su alta utilización).

Pero además de la alta variabilidad en su utilización y gasto, existe una alta variabilidad en las recomendaciones. Datos preliminares de un estudio realizado en Valencia (presentados en la misma mesa) confirmaban este aspecto. Según las recomendaciones de las diferentes guías deberíamos tratar entre el 23 y el 42% de las mujeres mayores de 50 años, lo que en el conjunto del SNS tratar entre 1,9 y 3,6 millones de mujeres según se siguieran unas recomendaciones u otras. No extrañará pues que la adecuación en la utilización de estos fármacos sea muy baja. El mismo estudio mostraba que de las mujeres tratadas en la ciudad de Valencia (21,0%) entre el 50 y el 73% - según las distintas recomendaciones - no reúnen criterios para ser tratadas, mientras entre las no tratadas (79,0%) deberían recibir tratamiento entre el 22% y el 39%.

Obviamente hay que basarse en la mejor evidencia disponible a la hora de tomar decisiones, pero también hay que tener los pies en la tierra. Beatriz González López-Valcárcel aportó datos preliminares de un estudio en el que mostraba que seguir una de las recomendaciones de la International Osteoporosis Foundation, (tratar a las mujeres con una probabilidad a los 10 años de fractura de cadera mayor al 3 %), supondría con el fármaco más barato del mercado (alendronato genérico) más de 4.000 millones de euros para el SNS, que supone un tercio del gasto global en farmacia para el año 2009.

En resumen, existe una variabilidad importante (cantidad y elección de fármaco) entre Áreas de Salud y Comunidades Autónomas, esto tendrá implicaciones para los pacientes (se tratarán de forma diferente para el mismo problema de salud según el lugar donde vivan) y repercusiones en los costes (alta variabilidad en los subgrupos de precio alto). Hay una alta variabilidad en las recomendaciones, que tiene un impacto potencial importante en la instauración de tratamientos. Y en definitiva, aunque nos estemos gastando en medicamentos para la osteoporosis probablemente lo mismo de lo que debiéramos (a pesar de ser el top 1 a nivel mundial según el informe Extent and causes of international variations in drug usage) lo estamos haciendo (en demasiadas ocasiones) en la diana equivocada. Esto conlleva pacientes de bajo riesgo tratados y como consecuencia efectos adversos y gasto innecesario en medicamentos, y pacientes con alto riesgo de fractura que no están siendo tratados y que supondrán un coste social y sanitario importante.

En definitiva, hay un amplio margen de mejora, y este parece un camino razonable por donde intervenir para mejorar la salud de la población y, al mismo tiempo, reducir costes. Si fuera así, bienvenidos sean esos recortes.

Sangre en primera pagina, por Ricard Meneu

2011-06-24T10:22:00.000-07:00

En el número 41 de GCS- Gestión Clínica y Sanitaria – publicamos un notable y ya notorio trabajo de Carlos Campillo titulado “La seguridad del paciente. ¿Estamos seguros de ella?”. Lamentablemente, muchas de las cuestiones ahí planteadas no parecen haber experimentado avance alguno, o incluso resultan cada vez más acuciantes.

El BMJ de esta semana publica un interesante análisis –"Why patient safety is such a tough nut to crack" - que contempla la exasperante lentitud de las mejoras en este ámbito y propone algunas sensatas estrategias para salir de tal impasse. Su caracterización de las dificultades que acompañan las actuaciones sobre seguridad de los pacientes son razonables y merecen más reflexión que la hasta ahora dedicada: limitada visibilidad de las consecuencias, ambigüedad en la atribución, complejidad de abordaje, y todo ello unido a los efectos menos deseables de la autonomía profesional. También resulta estimulante, entre tanto discurso huero, satisfecho con los meros anuncios de pre-ocupaciones, encontrar una acertada definición de criterios para valorar el éxito de las acciones emprendidas.

De todos es sabido que las estimaciones llevadas a cabo desde la publicación del más citado que leído “To err is human” cifran entre un 4 %y un 18% la fracción de pacientes hospitalizados que sufren efectos indeseados de la asistencia sanitaria. En una reciente “tribuna”, ya comentada en este blog (reproducida AQUÍ), Salvador Peiró y Gabriel Sanfélix calculaban que en el SNS contaríamos casi 19 millones de efectos adversos atribuidos a medicamentos, de los que algo más de un millón serían graves y casi la mitad (8,8 millones) potencialmente evitables.

En tiempo de recortes las estrategias para reducir los problemas de seguridad -Efectos Adversos de todo tipo - no son sólo sanitariamente necesarias sino una de las vetas de potenciales ahorros más legítimas. Para quien crea que pensar en términos de oportunidad financiera resulta insultante, puede considerarlo a la luz de otras oportunidades. Se avecinan epidemias de muertes, o más bien de noticias de muertes.

No es que vayan a morir más pacientes o a morirse más, o al menos no indefectiblemente. Pero es muy verosímil que los diferentes interesados en defender su actual situación no tarden en poner esos cadáveres sobre la mesa de los gestores sanitarios. Metafóricamente. Bastará con hacerlos visibles en los medios de comunicación, siempre cómplices de estos manejos. Sólo por eso conviene esforzarse por lograr una mejor gestión de los efectos indeseados de la asistencia. Porque la alternativa, responder “en caliente” a los casos seleccionados nada aleatoriamente en una sociedad espectacular, si que puede resultar letal.

Bevacizumab, o cuando la vida te da limones, por Anna García-Altés

2011-06-07T13:48:00.000-07:00

En el último número de GCS -Gestión Clínica y Sanitaria- los lectores encontrarán dos comentarios sobre el bevacizumab: uno sobre su uso en la degeneración macular asociada a la edad, y otro en cáncer). Es en esta última indicación que parece que los fabricantes del fármaco sigan el refrán inglés de “cuando la vida te da limones, haz limonada”.

Desde su salida al mercado en 2004 el bevacizumab ha sido un fármaco superventas que en pocos años ha obtenido la aprobación para el tratamiento de cinco tipos de tumores y se está investigando en otros cincuenta. En el Estado español el precio del tratamiento con bevacizumab es de 30.000€ al año. A pesar de su elevado precio, el año pasado sus ventas superaron los 6.000 millones de dólares en Estados Unidos, siendo utilizado en primera y segunda línea de tratamiento en muchos pacientes, a menudo fuera de las indicaciones autorizadas.

En Estados Unidos estiman que los fármacos biotecnológicos fueron responsables del 70% del aumento del gasto en farmacia en el año 2010. La relevancia del volumen de negocio se refleja en el The Economist de la semana pasada que destacaba en su sección de “Business” el tema de la industria biotecnológica de fármacos para el cáncer. Enfermedades con un parecido peligroso son la artritis reumatoide y la esclerosis múltiple.

Los datos disponibles apuntan a que el bevacizumab es biológicamente activo en muchos pero no en todos los tumores, y puede que los beneficios no estén justificados ni por la modesta supervivencia libre de enfermedad, ni la cuestionable supervivencia global. De hecho, el comentario citado de Bernardo Santos sobre el artículo aparecido en JAMA, pone sobre la pista de algunos importantes efectos adversos (en este caso mortalidad, ya que el tromboembolismo ya se describió hace dos años) del fármaco, para determinados tipos de tumores, terapias concomitantes y dosis. Tanto es así que en diciembre de 2010, la FDA retiró la autorización del bevacizumab para el tratamiento del cáncer de mama, decisión que se revisará a la vuelta de verano.

Muchos opinan que los nuevos fármacos para el cáncer ofrecen beneficios muy pequeños a un precio muy alto. Este es un dato relevante, especialmente cuando parece que los oncólogos valoran más la supervivencia de los pacientes que su calidad de vida. ¿Tendran la misma opinión sus pacientes?. Seguramente se precisa una modificación de las actitudes y prácticas de oncólogos y pacientes, tal y como sugiere el "sounding board” del último NEJM. Mientras, mejor que seguir exprimiendo limones, podemos ir considerando si la adaptación mejicana del dicho no sea más recomendable: “si la vida te da limones, ponle sal y pimienta”.

Pruebas genéticas, ¿vendiendo enfermedad?, por Anna García-Altés

2011-06-02T03:26:00.000-07:00

El uso de pruebas genéticas para evaluar el riesgo de tener determinadas enfermedades es controvertido, y se sabe poco sobre sus efectos en la población. En el próximo número de GCS -Gestión Clínica y Sanitaria - aparecerá comentado un artículo reciente sobre los efectos psicológicos, conductuales y clínicos de un instrumento para evaluar el riesgo genético. A la vista de sus resultados los autores concluyen que la realización de pruebas genéticas no afecta los comportamientos relacionados con la salud (salud psicológica, dieta, realización de ejercicio, o uso de pruebas diagnósticas), pero que su impacto en la población general no se conoce y que la falta de certidumbre sobre la validez y la utilidad de las pruebas genéticas (aportan información muy limitada sobre el riesgo genético real) hace que pruebas diagnósticas basadas en sus resultados resulten erróneas.

En Estados Unidos y en Europa ya hay muchas compañías ofreciendo en Internet este tipo de pruebas genéticas -con precios entre los 400 y los 2.000 dólares. Esto abre otros muchos frentes, la mayoría relacionados con su novedad y la falta de un marco regulador: problemas de privacidad de la información del consumidor, su valor clínico (más allá de sensibilidad y especificidad), impacto económico (costes y ahorros que puedan generar), valor social de la información para modificar estilos de vida, encaje en la práctica clínica habitual, etc. Su relevancia es tal que las National Academies de Estados Unidos convocaron un taller sobre el tema.

¿Supondrán cambios en la población general? Según parece, algún cambio van a suponer, puesto que varios analistas consideran que será un mercado muy rentable. Otro reciente documento, éste de PriceWaterhouseCoopers, estima que la medicina personalizada (la basada en pruebas diagnósticas) tiene en Estados Unidos un mercado potencial de 232.000 millones de dólares, con un crecimiento anual del 11%.

El mismo informe da algunas “business tips”: los beneficios de la industria de ese sector vendrán de capitalizar en el uso preferente de fármacos de beneficio probado y precio más elevado, de una mayor prescripción, del nacimiento de nichos de mercado muy rentables (poblaciones muy específicas pero con un alto precio) y, finalmente, de estrategias para ampliar la definición de salud. Y mucho hay de esto último según lo que se ha hablado de telemedicina predictiva esta semana en la 13ª Edición del BDigital Global Congress. Ya nos podemos ir preparando para esta nueva tecnología porque dice el co-editor del Health Care Cost Monitor que el control de los costes sanitarios es un “losing game”. Pero ese futuro no está inscrito en los genes.

Cómo reducir costes y mejorar la calidad asistencial, por Anna García-Altés

2011-05-29T11:45:00.000-07:00

Estos días, entre la jornada electoral, las acampadas y la final de la Champions, resulta complicado encontrar un tema sobre el que escribir. Pero a veces parece que las revistas científicas se ponen de acuerdo en los temas que destacan y resultan inspiradores.

“Los costes son un problema ético”. Así titulaba Fiona Godlee su columna editorial del último número del British Medical Journal (AQUÍ), en el que se incluye un interesantísimo artículo sobre el coste de la prevención farmacológica (ÉSTE) que pone de relieve la falta de datos de efectividad (en condiciones reales, no en ensayos clínicos) de fármacos superventas en el mundo entero (y también en España) como las estatinas, los antihipertensivos o los bifosfonatos. También la ausencia de argumentos para no llevar a cabo estudios de coste-efectividad con datos reales (aunque, paradojicamente, la regulación no los exija).

Hasta aquí nada que los avispados colaboradores de GCS - Gestión Clínica y Sanitaria - no sepan: seguramente recordaran aquel bonito artículo que Fernando Rodríguez-Artalejo y Vicente Ortún escribíieron hace tiempo sobre la economía esquimal, y también un artículo reciente de Jaume Puig-Junoy y Salvador Peiró sobre la necesidad de pasar de la eficacia a la efectividad y la eficiencia, citado en un post anterior. Pero no se vayan todavía, aún hay más.

Salvador Peiró y Gabriel Sanfélix comentaban esta semana en Diario Médico los problemas del gasto farmacéutico en el SNS (REPRODUCIDO AQUÍ): elevadas cantidades dispensadas, la calidad y adecuación de los tratamientos, tanto por defecto como por exceso, y los costes derivados del fracaso terapéutico y de los efectos adversos (con una carga de la enfermedad estimada tan sólo por detrás de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer). Si somos el segundo país del mundo en consumo real de medicamentos y tenemos mil millones de recetas al año en el SNS, y a esto le sumamos la falta de datos de efectividad y de eficiencia, el cocktail es explosivo, y el margen de mejora (disminuyendo costes y aumentando la calidad asistencial) inmenso.

Por último, el blog de Pere Ibern, siempre inspirador, nos ha puesto sobre la pista de un artículo en el último número del NEJM de Alain C. Enthoven (ÉSTE). El artículo trata el tema de los incentivos, y finaliza con una lista de maneras de reducir costes y mejorar la calidad asistencial, de la cual destacaré las dos más relacionadas con el tema tratado aquí: el seguimiento de los resultados en salud de los pacientes para retroalimentar el proceso de toma de decisiones, e implementar la evaluación en la selección y compra de fármacos. Sin duda, esto ayudaría.

Algunas claves de supervivencia para gerentes de hospitales públicos. por José Expósito

2011-05-16T11:50:00.000-07:00

NOTA DE GCS- En el último número de GCS-Gestión Clínica y Sanitaria - se publica este artículo de José Expósito. Como la coincidencia con elecciones autonómicas puede hacer pensar en una determinada "supervivencia gestora" , más restringida que la que aquí se aborda, remitimos al lector intersado a dos articulos al respecto publicados en GCS 18:

-Los peligros de la politización partidista en sanidad. Un problema de sobredosis: ¿quién arriesga su capital humano con un nombramiento político?. de Guillem López i Casasnovas

-Gestión y política. Juntas y a veces revueltas. de Josep M. Pomar

Algunas claves de supervivencia para gerentes de hospitales públicos.

José Expósito

Hospital Virgen de las Nieves. Granada

Introducción.

El trabajo de gestionar centros sanitarios en nuestro país no es una tarea fácil. Probablemente tan compleja como muchas otras, quizá con el añadido de desarrollarse en unas coordenadas concretas (presupuestarias y políticas sobre todo) y siendo el punto de mira permanente de algunos grupos sociales: pacientes, sindicatos, agrupaciones de profesionales, prensa, partidos políticos. Esta confluencia contribuye eficazmente a inutilizar la agenda de trabajo y a desdibujar los objetivos y estrategias que cualquier equipo directivo se plantee. Muy probablemente el peso de estos grupos y su impacto en la gestión diaria sea aún mayor en centros sanitarios de tamaño medio y hospitales de carácter provincial al ser referentes de la propia ciudad.

Así pues, pasar por esta experiencia está llena de enseñanzas que suele costar trabajo transmitir y que se resisten mucho a ser incluidas en los manuales y textos de gestión al uso. De suerte que cuando los lees, incluso cuando tú mismo los escribes, tienes siempre una sensación de distancia entre la experiencia diaria, de las dificultades, de los motivos que cuestionan tu trabajo y los planes estratégicos. Mantener un proyecto sensato pese a tantas ‘distracciones’ se convierte en una empresa titánica (creo no exagerar) y sin embargo no hay otra manera de evaluar y rendir cuenta de tu trabajo: cómo de lejos o cerca han quedado los resultados de los objetivos que se plantearon, o que fueron el acuerdo expresado en el contrato programa.

Estas reflexiones pretenden dar una visión personal de las dificultades en el trabajo diario de un gestor sanitario de hospital público en nuestro medio, a partir de confrontar la observación (distanciada) de la experiencia personal y alguna literatura al uso. Y dar algunas claves para mejorar algunas de las situaciones que considero más presentaes y más perversas. Suele existir el prejuicio de pensar que lo emocional no está presente en nuestra de manera de afrontar las dificulades. Personalmente no lo creo así: un ejercicio que casi siempre consume tanto de uno, no puede (ni debe, cabría decir) quedarse en una pretendida objetividad, por otra parte imposible. Al fin y al cabo se aprende de aquello que conecta con las emociones (1).

1.- En qué consiste el trabajo de gerente: Las tareas y los objetivos. Los límites y los encuadres.

Buena pregunta. Si no queremos contestar siguiendo definiciones demasiado académicas (Christensen por ejemplo), podríamos estar de acuerdo en que el trabajo de gestión de un centro asistencial tiene como objetivo garantizar la atención sanitaria adecuada, a la población de referencia del centro, de acuerdo con una cartera de servicios conocida, y ajustándonos a un presupuesto determinado. Dado que la definición es del todo esquemática casi todos estaremos de acuerdo en estos mínimos. No sabría, sin embargo decir con exactitud cuantos gerentes de hospital estarían dispuestos a afirmar que, honestamente, es a ésto a lo que se entregan cada día más allá de los enunciados académicos. Si además el centro pertenece a un Sistema Sanitario determinado le hace compartir con éste sus valores (equidad, accesibilidad, …) y sus criterios de calidad. Pero también le hace compartir su(s) cultura(s) y sus formas. Por ejemplo, el estar en el impreciso límite entre las necesidades y las expectativas de los ciudadanos. O entender que la máxima de cuanto más, mejor, es lo que más va a favorecer nuestra salud.

Dado que el interés y el esfuerzo se demuestran en el reparto de energías (sobre todo del tiempo) valdría la pena hacer el ejercicio de repasar de manera sistemática la agenda de cada día para comprobar a qué nos dedicamos realmente. Simplificando mucho, nos dedicamos a hablar con profesionales con responsabilidad en la gestión (jefes de servicios), por lo general poco dados a colaborar (o negociando a cambio de qué), discutiendo a cerca de recursos sobre los que no tenemos un control real (necesidad de más personal) y equipamiento; a atender requerimientos casi siempre de última hora de la estructura central (¡qué palabra!) y gestionando la interlocución social, forma eufemística de hablar generalmente de sindicatos. El resto, en torno al 10% del tiempo eficaz se distribuye entre el trabajo con el equipo directivo, y el desarrollo de los proyectos estratégicos. Puedo equivocarme en los pesos: asumo perfectamente que una mayor y mejor preparación para el cargo podría llevarnos un 15%.

Así que de manera dramática, el trabajo de gerente adolece de una mayor definición de las tareas y los objetivos claros y de una menor dependencia de condicionantes como los señalados. Pero en realidad lo que podemos hacer desde el centro de trabajo para corregir esto es, en sentido estricto, bastante limitado, pero no despreciable. Los sicólogos sociales llaman encuadres al conjunto de instrumentos que nos permiten que nos centremos en las verdaderas tareas; van desde aclarar los horarios, los sueldos, o los roles, hasta la distribución de funciones. Y actúan como límites explícitos (de ahí encuadres) de nuestro campo de acción. De esta forma cuando los encuadres no se dan con claridad es muy improbable que lleguemos a las tareas y, dicho en sentido contrario, si carecemos de ellos ‘seguro’ que no podemos centrarnos en ellas (2). Poniendo ejemplos del ámbito clínico a veces lo vemos más claro: les suena el incumplimiento de horarios, las violaciones de protocolos, la inexistencia de espacios de discusión formales sobre las diferencias de criterio, o, más burdo, el que no va a la sesión clínica o el residente que actúa como adjunto, o la firma de acuerdos u objetivos que realmente no nos ligan (uso apropiado, gestión de listas de espera y otros).

Trabajar en este conjunto de ‘normas’ es básico para que los equipos (también directivos) funcionen. De los encuadres (o desencuadres) institucionales hablaremos otro día, pero baste reconocer que, como ya se ha dicho, participamos de la misma cultura y de las mismas formas: Por lo general no existe un acuerdo explícito a cerca de qué hacemos y qué no hacemos en el hospital (cartera de servicios); los sistemas de contratación o el presupuesto asignado puede cambiar o ser revisado con criterios coyunturales. También la propia composición y el acceso a los equipos directivos. Estamos ‘desencuadrados’.

Si hubiera que dar una receta de supervivencia, ésta podría ser: construir un proyecto propio que respete los encuadres explícitos impuestos con/por los servicios centrales, pero que sea sensible a ciertas preferencias tanto propias como del equipo (encuadres implícitos). No es ocioso pensar que todo gerente necesitaría un espacio ‘sosegado’ para pensar en los encuadres y que la desatención a estos menesteres se traduce la mayoría de las veces en mayor ineficacia y suele conducir a conductas individuales que alejan el objetivo de trabajo en equipo, objetivo básico para la subsistencia.

2.- Determinantes de nuestra organización: entre el policentrismo y la demanda social.

La organización sanitaria, y su cristalización, el hospital o el centro asistencial que sea, es por definición una organización policéntrica y esto contribuye a que las relaciones entre los diferentes grupos que la componen sean muy particulares (3). No se trata de nada bueno o malo en sí, si no de una característica que nos define y que si no la tenemos en cuenta nos dificulta la resolución y el análisis de muchos problemas. Así, aunque se supone que el gerente ostenta la principal responsabilidad en el poder de decisión, lo cierto es que carece del criterio experto, que, sin embargo poseen los clínicos en sus diferentes estamentos. Y esta cuestión explica claramente muchas de las cosas que ocurren. Yo decido, pero tú sabes. Los dos competimos por el espacio de la toma de decisión y lo hacemos desde la ‘impostura’ de respetar nuestro rol (de gerente y de experto). Pero casi nunca sale del todo bien.

En realidad la mayoría de las estrategias que los sistemas públicos vienen desarrollando bajo la denominación de gestión clínica, intenta integrar estas dos esferas de poder y hacerla coincidir con un discurso previo de objetivos y principios impuesto por la opción política y social de mayor peso del momento. Lamentablemente, ocurre que la desconfianza preside por lo general este encuentro. A veces de forma estrepitosa. Aunque no todos los equipos de profesionales tienen el mismo grado de excelencia en su trabajo, es en exceso frecuente comprobar cómo expertos de reconocida solvencia profesional, referentes en el manejo de su área de conocimiento, mantienen conflictos abiertos y permanentes con los directivos de su centro.

Los sistemas públicos no consiguen que sus profesionales se sientan verdaderamente ligados a él o, al menos, mucho menos que a sus sociedades científicas y sus colegios profesionales. No logra mediante el sistema de selección de directivos clínicos que se entiendan bien estas reglas del juego y la consecuencia es el desencuentro de objetivos y de procedimientos. Llegados a este punto es bueno reconocer que los incentivos económicos llegan pronto a su techo y que la argumentación ideológica (lo público, lo bueno para todos) no nos resulta de gran utilidad.

Pocas recetas pero sí alguna medida higiénica para profundizar en este problema. ¿Cuál es la arena común, lo que no puede resultar ajeno a unos y a otros, ni ser tomado como una imposición?: todos los profesionales se sienten moralmente llamados a hacer su trabajo con la máxima calidad y a conseguir los mejores resultados en términos de salud para sus pacientes (4). Aquello de los costes, las cuentas de resultados o la necesidad de ceñirse a un presupuesto les pilla más tangencialmente, pero sobre el uso apropiado es factible discutir con datos y evidencias.

Por tanto la primera medida, por paradójica que pueda parecer, pasa por una mayor y más profunda descentralización (malos tiempos para esa palabra) tanto del propio hospital respecto a su instancia central como de las propias unidades y servicios. Dotándonos de marcos claros de trabajo que incluya la contratación y objetivos reales, centrados en los resultados finales de las actuaciones sanitarias y en el uso apropiado. Ya vale por ahora de medidas de volumen y resultados intermedios. No hay nada más estéril que hablar con un servicio de su estancia media y de sus GRD o su complejidad. Hemos confundido instrumentos con objetivos y nos hemos entregado a su uso sin analizar a dónde nos llevan. Sin disponer de evidencias que nos aseguren que se trata de una buena estrategia.

No hemos avanzado, sin embargo, lo suficiente en hacer pivotar el marco de la relación en la medida de resultados y el uso apropiado (5). No hemos desarrollado suficientemente instrumentos para hacer seguimiento de resultados objetivos que honestamente sirvan para saber si lo hacemos bien o mal. Fíjense si es eso así que no es raro oír a los expertos clínicos decir que medir sus resultados no es su responsabilidad. Tampoco es extraño que ante una nueva tecnología, generalmente en fase de crecimiento de indicaciones, el arma de negociación máximo al que aspiramos es a pactar un número de intervenciones por año (Ejemplos: desfibriladores, stents, prótesis...) antes que plantear abiertamente la medida de resultados o pactar sobre ellos. La receta consistiría en hacer mudar el negociado de control económico a una nueva ubicación: en la oficina de evaluación de resultados y uso apropiado. Lo otro es contabilidad.

3.- Nuestra organización: qué sitio ocupamos.

Suele ser un lugar común en una reunión de gerentes la queja de tener que dedicar tantas energías a cuestiones básicamente aplazables o de segundo orden pero que se presentan, por una u otra razón de forma arrebatada. Aquello de lo urgente y lo importante. Y suele también resultar incómodo recordar(nos) lo poco que estudiamos, y lo plano a veces de nuestros debates o la simple inexistencia de éstos. No creo exagerar.

Aunque existen intentos individuales muy tenaces de continuar una formación, no es menos cierto que el acceso a las tareas gerenciales (y en general directivas) no se ve precedido de una formación acreditada y contrastable. Sin querer entrar en cuestiones corporativas, tan comunes por cierto (recuerden lo de la misma cultura), si que resulta sorprendente que el Sistema Sanitario se arriesgue a dejar que sus centros de atención (y de gasto), capaz de manejar temas de máxima sensibilidad social como es la salud, sea gestionado por profesionales sin los adecuados conocimientos y experiencia. Leyéndolo al revés: cómo debe interpretarse que los sistemas sanitarios no hayan hecho los deberes en este sentido y sigan faltos de profesionales suficientes y suficientemente formados. No deja de ser también una característica de encuadre: si el que dirige no sabe, y el acceso al puesto es principalmente discrecional, la cadena de mando será más vertical y los objetivos serán menos discutibles. Y así todo será más tranquilo, al menos en apariencia.

Una experiencia también común entre gerentes es echar en falta una mayor participación, al menos en las etapas preliminares, en diseño de políticas y estrategias que deberán llevarse a cabo en los centros que dirigimos. Dando la impresión de ser ante todo efectores de estrategias o consignas, sin que la experiencia acumulada o la forma de ver las cosas desde nuestra posición sea valorada y tenida en cuenta. Algo parece estar desaprovechado. Así que si estudiamos poco, y la información de nuestras prácticas de gestión no tiene un sitio en la organización, podemos concluir que estamos en una organización poco ilustrada. La consigna de supervivencia parece clara y está solo parcialmente en nuestras manos: los directivos son piezas claves que hay que cuidar, preparar y remunerar. Solo así serán, como los clínicos, dignos de confianza y verdaderos expertos en su materia. La tarea debería ser la de poner en valor la necesidad de gestores acreditados a su vez cuidados por la propia organización.

4. La formación: Qué sabemos y qué debemos saber.

Básicamente, cabría pensar que esta estructura de gestión es errónea pensando en los objetivos que nos definen enunciados en el primer apartado. De ahí que siempre hayamos defendido que es quizá la propia estructura gerencial la que está equivocada. Si el objetivo esencial del centro sanitario es la atención sanitaria (incluida la investigación etc..), sería más que lógico que la figura clave de la estructura directiva fuera la Dirección Asistencial. Aquella más capaz de hablar de proceso asistencial, de riesgo relativo o de comorbilidad. Que se apoya en el resto de expertos para ordenar y dar calidad a todas las actuaciones. Tampoco es tarea fácil dada la complejidad de las competencias que se necesitan (económicas, administrativas, relaciones laborales, técnicas, asistenciales...).

Este recorrido acaba muy cerca de donde ha empezado: en el equipo de gestión. Quizá el elemento crucial de todo lo dicho (si acaso) tenga que ver con la plasticidad del día a día que tiene lugar en el seno de un equipo de profesionales que el gerente tiene que promover primero, y cuidar y seguir después. De ser así, la receta de supervivencia para usted, gerente, sería comenzar a dar los pasos para que esta estructura cambie. En otro momento habrá entonces que hablar de las direcciones asistenciales.

En resumen, la experiencia de gestionar un centro sanitario te brinda la oportunidad de vivir en carne propia un día a día plagado de situaciones tensas que ayuda a desordenar más nuestro trabajo. Mediante esfuerzos y trabajo en equipo es más posible llegar a dotarte de instrumentos que te ayuden a hacerlo mejor y a hacerlo más tranquilo. Y cuando llegas a este punto puedes darte cuenta de que existe un error básico en la organización para la que estás trabajando: Que te impulsa a tomar decisiones sin conocimientos capaces de competir con los expertos en tratar directamente con y a los pacientes. Por esta razón nuestra manera de organizar el trabajo de gestión merecería una profunda revisión. Mientras, algunas recetas como las aquí esbozadas pueden sernos de utilidad.

(1) Devereux G. De la ansiedad al método en las ciencias del comportamiento. Madrid: Siglo XXI; 1977.

(2) Expósito J, ed. El trabajo de gestión en una dirección médica. Los profesionales, las prácticas clínicas y los gestores. Madrid: FVN-Shering-Plough; 2002.

(3) Irigoyen J. La crisis del sistema sanitario en España. Una interpretación sociológica. Granada: Universidad de Granada; 1996.

(4) Bernal-Delgado E, Ortún V. La calidad del Sistema Nacional de Salud: base de su deseabilidad y sostenibilidad. Gac Sanit. 2010: 24: 254-8.

(5) Anthony RN, Govindarajan V. Sistemas de control de gestión, 10ª edición. Madrid: McGraw Hill; 2004.

La cooperación horizontal entre Comunidades Autónomas: el caso de la Salud Pública. Por Miquel Porta

2011-05-03T03:50:00.000-07:00

Hoy aparece publicada en El País una "tribuna" firmada por Miquel Porta y Xavier Arbós titulada "La salud pública exige más cooperación". Ofrecemos al píe de este post (seguir leyendo) una versión más amplia del texto, del que aquí se destacan sus principales ideas:

Ideas para el debate del proyecto de Ley General de Salud Pública

La cooperación horizontal entre Comunidades Autónomas: el caso de la Salud Pública

(una propuesta de salida ambiciosa y pragmática ante la crisis y ante el final del “pues yo más”)

Miquel Porta Serra*

Principales ideas del texto:

– La naturaleza físico-química, epidemiológica, ambiental y económica de muchos riesgos para la salud exige aplicar políticas que trascienden las fronteras autonómicas.

– Proteger eficientemente a los ciudadanos de riesgos que operan en escalas geográficas transcomunitarias exige un mayor grado de cooperación horizontal y vertical.

– La cooperación horizontal puede dar respuesta a riesgos que trascienden a cada CC.AA.

– La cooperación de las CCAA en salud pública debe centrarse más en los efectos que van a disfrutar los ciudadanos. De hecho, en ello debe centrarse más todo el sistema de salud pública.

– Ahora que las Cortes debaten el Proyecto de Ley General de Salud Pública es importante que sepamos por qué, en qué y para qué es esencial esa ley y la cooperación de las CC.AA. en salud pública.

– Podemos cambiar el recelo que durante la Transición provocaba la cooperación entre CC.AA. por la confianza en el progreso que ésta favorece.

– La salud pública es un buen motivo, una sólida piedra de toque y un amplio cauce para que la cooperación horizontal y vertical avancen.

– La salud pública es, probablemente, uno de los mejores ejemplos que existen en España de cooperación horizontal.

– Apreciar lo que ya cooperan las CC.AA. ayudará a políticas vitales para salir de la crisis.

– En España los convenios y acuerdos formalizados entre CC.AA. al amparo del artículo 145.2 de la Constitución siguen siendo grandes desconocidos, aunque la colaboración informal entre comunidades parece ser mucho más amplia. El análisis de sus características en el campo de la salud pública es prácticamente nulo. Es urgente subsanar esta carencia.

– Potenciar la cooperación en salud entre CC.AA. sería bien valorado por los ciudadanos

– Aumentar la cooperación entre CC.AA quitará hierro a los ensueños recentralizadores y a los soberanistas.

– La crisis económica frena en seco la perniciosa ideología del “pues yo más”. La ideología de la cooperación ofrece una salida factible, pragmática y atractiva.

– Un problema de como se trabaja actualmente en el Consejo Interterritorial (CI) de Salud es que se fía mucho al consenso y a la deliberación informal. En cambio, faltan análisis en profundidad de los problemas, análisis que sólo un organismo bien dotado en recursos humanos y técnicos puede efectuar, análisis que son fundamentales para equilibrar las presiones de los grupos de interés. Y faltan mecanismos democráticos de decisión, de modo que quienes queden en minoría acaten las decisiones de la mayoría.

– Las decisiones y la evaluación de su impacto rara vez están suficientemente apoyadas en órganos técnicos con la suficiente capacidad y estabilidad. Por eso es importante que la nueva ley de salud pública permita crear (si no ahora, dentro de poco tiempo) la Agencia Española de Salud Pública.

– Quizá la Comisión de Salud Pública del CI sea uno de los órganos del Estado del que más cooperación surge. No obstante, los protagonistas de ella prefieren actuar en marcos poco formalizados. Prácticamente siempre por consenso y utilizando procesos informales de deliberación, con un grado excesivamente alto de politización de los problemas y, por tanto, sin apenas espacio para el análisis técnico de cuestiones que habitualmente tienen un alto grado de complejidad y, además, enormes intereses económicos de grupos de interés perfectamente organizados en su permanente labor de presión, con frecuencia contraria a la toma de decisiones que supongan un ahorro de recursos públicos. Esa informalidad, el excesivo papel del consenso y la debilidad técnica de los procesos de decisión plantea graves problemas; por ejemplo, de seguridad jurídica y de eficiencia. Las instituciones (la Agencia Española de Salud Pública, las otras agencias y organismos autonómicos y municipales) ayudarían a resolver esos problemas. Algunas de tales

instituciones están y estarán en Madrid, otras no; algunas instituciones autonómicas y municipales ya existen, sólo necesitan que se les reconozca o refuerce la legitimidad necesaria para actuar fuera de su propia CC.AA, para firmar acuerdos inter-CC.AA., para promover alianzas con organizaciones ciudadanas de ámbito estatal, etc.

– Existe un llamativo déficit de análisis sobre la actividad, la productividad y el impacto en salud del propio sistema de salud pública.

* Investigador del Instituto Municipal de Investigación Médica (IMIM) - Hospital del Mar, catedrático de la Universidad Autónoma de Barcelona y catedrático adjunto de la Universidad de Carolina del Norte. Junto con Xavier Arbós Marín (catedrático de Derecho Constitucional en la Universidad de Barcelona), el autor organiza un encuentro sobre los temas del texto en la Universidad Internacional Menéndez Pelayo el martes 26 y el miércoles 27 de julio de 2011 (www.uimp.es).

El autor agradece las excelentes aportaciones de Carles Viver Pi-Sunyer y de Joan Porta Pi-Sunyer, sin las cuales habría sido imposible desarrollar las ideas que aquí expone. Procede el eximente habitual.

La cooperación horizontal entre Comunidades Autónomas: el caso de la Salud Pública

(una propuesta de salida ambiciosa y pragmática ante la crisis y ante el final del “pues yo más”)

Miquel Porta Serra*

Algo debe esconder la idea de que las Comunidades Autónomas deben cooperar más entre ellas a fin de servir mejor a los ciudadanos para que –pareciendo tan obvia– se hable tan poco de ella. Las Comunidades Autónomas (CC.AA.) pueden cooperar en sentido “vertical” (esto es, con entidades de distinto nivel territorial, como el gobierno central o los ayuntamientos) y en el plano “horizontal” (entre ellas). De las dos formas de cooperación, con mucho la menos habitual en los discursos políticos es la horizontal. Y, sin embargo, esa colaboración no sólo responde a una necesidad profunda de los Estados descentralizados contemporáneos, federales o no. Además –y de forma clara, probablemente ejemplar, en el caso de la salud pública– su acción es a menudo imperativa. Pues, dicho en términos gráficos, “los virus y los contaminantes ambientales no conocen las fronteras autonómicas”. Ni son más vulnerables a la acción del gobierno central que a la de las CC.AA. En efecto, la naturaleza físico-química, microbiológica, epidemiológica, ambiental, económica y cultural de muchos procesos condicionantes de la salud colectiva exige adoptar políticas –estructurales y coyunturales, puntuales y a largo plazo, formales y funcionales, técnicas, políticas y culturales– que trascienden las delimitaciones administrativas, jurídicas y políticas.

Muchos de los procesos que más dañan nuestra salud y que operan en el espacio geofísico, económico y cultural español no conocen el artículo 145.2 de la Constitución; pero sí lo conocen y pueden aplicarlo los responsables de las políticas que deben protegernos de aquellos procesos. Dicho artículo regula el régimen general de la cooperación horizontal entre CC.AA. Establece que los Estatutos de las comunidades pueden prever los términos en que éstas podrán desarrollar dos tipos de instrumentos de cooperación: convenios entre CC.AA. para la gestión y prestación de servicios propios de las mismas (en este caso la única exigencia es la comunicación de los convenios a las Cortes Generales); y, en los demás supuestos, acuerdos de cooperación (que necesitan la autorización de las Cortes Generales). También otras leyes e instrumentos jurídicos vigentes promueven fórmulas de coordinación y cooperación vertical y horizontal (protocolos de colaboración, pactos, planes integrales, agencias, conferencias sectoriales).

Sin menoscabo de que el artículo 145.2 adolezca de deficiencias jurídicas, su aplicación –hoy, probablemente, demasiado infrecuente– tiene un alto potencial de impacto social. Y es plenamente compatible con una democrática pluralidad de ideas y estrategias políticas. Aunque, eso sí, exige definir bien en qué y para qué se va a cooperar: requiere centrarse más en los efectos que se espera disfruten los ciudadanos, y no sólo en los servicios a ofertar.

* * *

Parece que tras más de 30 años de Constitución el artículo 145.2 no ha permitido precisar, en la práctica, qué tipo de actuaciones cooperativas han de ser consideradas convenios y cuáles acuerdos, o qué hay que entender por gestión y prestación de servicios propios. Ello es de gran importancia, pues, como acabamos de ver, de dicha distinción depende que sea necesaria o no la autorización de las Cortes.

Y, como han señalado diversos juristas, si ya la regulación constitucional es insuficiente para distinguir con claridad ambas figuras (convenios y acuerdos), a menudo los Estatutos de Autonomía han eliminado, en buena medida, el único criterio de diferenciación –el régimen de intervención de las Cortes Generales–, provocando, en consecuencia, un alto grado de identificación entre los convenios y los acuerdos. Además, a menudo han añadido otros requisitos que acentúan la rigidez de los convenios.

En efecto, la definición y régimen de los convenios (“supuestos, requisitos y términos”), así como la regulación de la intervención de las Cortes (“carácter y efectos de la correspondiente comunicación”) corresponden a los Estatutos de Autonomía, los cuales, en la medida en que hacen uso de esa facultad (que no “deber”), delimitan también por exclusión el alcance de los acuerdos. La interpretación de qué deba entenderse por “servicios propios” ha sido diversa, al parecer. Algunos juristas han considerado que la “gestión y prestación de servicios propios” de las Comunidades equivale a función o actividad administrativa, con lo cual abarca prácticamente cualquier actuación en ejercicio de las competencias ejecutivas de las CC.AA. Algunos Estatutos optan por identificar esos “servicios propios” con los referidos a “servicios propios correspondientes a materias de su exclusiva competencia”. Otros consideran, sin embargo, que tales “servicios propios” son, sin más, aquéllos de “su competencia”. También se ha discutido si el objeto de los convenios ha de referirse al “ejercicio” de ciertas competencias, sin afectar a la indisponible “titularidad” de las mismas.

En cualquier caso, aunque la distinción entre convenios y acuerdos puede resultar un tanto problemática en ciertas circunstancias, lo más llamativo es que –en salud pública y en otras políticas– apenas se ha utilizado ninguno de los dos tipos de instrumentos: tras varias décadas de funcionamiento del Estado autonómico, en contadas ocasiones se ha solicitado autorización a la Cortes para un acuerdo entre CC.AA., y al parecer apenas se han formalizado algunas docenas de convenios entre CC.AA., cuando los convenios entre el Estado y las CC.AA. se cifran en miles. Si no estoy equivocado, nunca se ha firmado un convenio multilateral entre todas las CC.AA., ni siquiera entre la mayor parte de ellas –un hecho que algunos juristas consideran realmente excepcional a nivel mundial entre estados descentralizados.

Los recelos que durante la Transición provocaba la cooperación entre CC.AA. y otros miedos ancestrales tienen su reflejo en el apartado 1 del artículo 145 de la Constitución: “En ningún caso se admitirá la federación de Comunidades Autónomas”. Si hoy esta prohibición le parece peculiar o pintoresca a alguien, cabe pensar que esos miedos son ahora mucho más minoritarios que en 1979. Por otra parte, debe señalarse que dicha prohibición recoge una similar que había en la Constitución de la Segunda República española de 1931 (de acuerdo con la cual “en ningún caso se admite la Federación de regiones autónomas”). También hay que saber que aquella prohibición existe en otros países de estructura federal o compleja (como Suiza, Estados Unidos de América, México, Argentina).

Los redactores de los primeros Estatutos de Autonomía apenas dieron importancia a la cooperación horizontal. Su preocupación fundamental era, en la mayoría de los casos, asumir el mayor número posible de “competencias exclusivas”. Los impulsores de los nuevos Estatutos aprobados durante la VIII Legislatura (2004 - 2008) apenas corrigieron esas deficiencias. En realidad, el concepto de “gestión y prestación de servicios propios” es tan amplio que prácticamente todos los acuerdos podrían, si los Estatutos así lo dispusieran, subsumirse en él, y de esta forma evitar la necesidad de autorización de las Cortes. Pero si se entiende “propios” como sinónimo de “competencias exclusivas”, todos los convenios sobre materias que no sean de competencia exclusiva (es decir, la mayoría) serán considerados “acuerdos de cooperación” y, por tanto, requerirán la autorización de las Cortes.

* * *

En España los convenios y acuerdos formalizados entre CC.AA. siguen siendo hoy grandes desconocidos. Cierto que esas docenas de convenios se refieren a pactos formalizados al amparo del artículo 145.2 de la Constitución, siendo la colaboración informal entre comunidades –como decíamos– mucho más amplia. Aunque igualmente marginada en los discursos políticos hegemónicos. El análisis de sus características en el campo de la salud pública es prácticamente nulo. Es urgente subsanar esta carencia: necesitamos análisis rigurosos, detallados y profundos de las múltiples facetas que ha tenido y tiene la cooperación horizontal –formal e informal– entre CCAA en salud pública; y a ser posible, por supuesto, en el contexto de la cooperación horizontal en otros campos y en el de la cooperación vertical. Los registros de convenios y acuerdos entre CC.AA. son una fuente de información de suma importancia para poder efectuar una parte de los análisis mencionados.

Existen también numerosos protocolos de colaboración, pactos y otros instrumentos legales, en algún caso incluso dentro del derecho privado. Analizar de forma sistemática, exhaustiva –y cuando sea posible, cuantitativa– estas experiencias de cooperación formal e informal me parece asimismo urgente.

También es necesario que tales análisis incluyan las actividades de cooperación horizontal que se desarrollan mediante otras instituciones, canales y fórmulas; son ejemplos destacados de ellas la Federación Española de Municipios y Provincias (FEMP), las reuniones de los distintos servicios de atención de emergencias, o las conferencias de Parlamentos Autonómicos, de Tribunales de Cuentas Autonómicos o de Defensores del Pueblo de ámbito igualmente autonómico.

Otros instrumentos legislativos promueven fórmulas de coordinación, colaboración y cooperación vertical y horizontal. Es el caso de la Ley 7/1985, reguladora de las Bases del Régimen Local (L.B.R.L.) o de la Ley 30/1992, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común. Esta última, por ejemplo, establece que “la Administración General del Estado, las de las Comunidades Autónomas y las Entidades que integran la Administración Local deberán colaborar y auxiliarse para aquellas ejecuciones de sus actos que hayan de realizarse fuera de sus respectivos ámbitos de competencias”. No parece que existan análisis de las características de esta colaboración en el campo de la salud pública.

La propia Ley de Cohesión y Calidad del SNS (16/2003) –aprobada por un gobierno del PP, con el apoyo de todos los partidos políticos– establece dos fórmulas para fomentar la cooperación vertical: los planes integrales y las acciones de cooperación en salud pública. El Consejo Interterritorial (CI) y las agencias son las instituciones que la Ley de cohesión destaca para gestionar la coordinación. El CI está definido por la Ley como «el órgano permanente de coordinación, cooperación, comunicación e información de los servicios de salud entre ellos y con la Administración del Estado». Fueron pasos interesantes. Sin embargo, un problema de como se trabaja actualmente en el CI es que se fía mucho al consenso y a la deliberación informal, con la calidad técnica de las decisiones es a menudo pobre, y el seguimiento de sus efectos, peor. En numerosos ámbitos de gobierno de la salud pública española parecen faltar análisis en profundidad de los problemas, análisis que sólo un organismo bien dotado en recursos humanos y técnicos puede efectuar, análisis que son fundamentales para equilibrar las presiones de gasto de los grupos de interés. Y faltan mecanismos democráticos de decisión, de modo que quienes queden en minoría acaten las decisiones de la mayoría. Abrigo pocas dudas de que estos problemas están relacionados con el hecho de que –como bien ha explicado el profesor Vicente Ortún– España exhibe en las dimensiones de “efectividad gubernamental” y “control de la corrupción” una calificación internacional deplorable.

Caracterizar los análisis, procesos de decisión y actividades en salud pública de los Órganos centrales del Estado y, en especial, del CI del Sistema Nacional de Salud y de su Comisión de salud pública debería también formar parte de los mencionados análisis acerca de las actividades de cooperación horizontal y vertical. La hipótesis (estoy convencido de que no es sólo mía) es que las decisiones sobre tales actividades, su seguimiento y la evaluación de su impacto rara vez han estado suficientemente apoyadas en órganos técnicos con la suficiente capacidad y estabilidad. Por eso es importante que la nueva ley de salud pública permita crear (si no ahora, dentro de poco tiempo) la Agencia Española de Salud Pública. Porque –como han señalado acertadamente el presidente de la Sociedad Española de Epidemiología, Fernando G. Benavides, y el anterior Director General de Salud Pública, Ildefonso Hernández– la gobernanza del sistema estatal de salud pública no puede ser difusa, sin órganos y procesos decisores claros, sin mecanismos claros de inspección, evaluación y rendición de cuentas.

* * *

Y, en efecto, creo que una de las grandes cuestiones que dichos análisis deberían permitir abordar con fundamento atañe a la posible necesidad de reforzar la capacidad técnica y la eficiencia de las instituciones y organizaciones (de cooperación o no) en salud pública: en especial, la capacidad de las instituciones y organizaciones responsables de aplicar políticas de salud pública, laboral y ambiental transcomunitarias (políticas ‘trans-CC.AA’ dentro del Estado español). En el marco (ideológico, político) de cooperación vertical y horizontal que en este texto reivindico o recupero, esa responsabilidad no es exclusiva del Ministerio de Sanidad, ni del CI ni de ningún órgano o institución central del Estado, sino que puede ser ejercida también por cualquier CC.AA. o grupo de CC.AA.

capacitadas y legitimadas para ello. Puesto que parece que existen ejemplos incipientes de CC.AA. que han ejercido y ejercen ese liderazgo, es de suma relevancia que se analicen las características, fortalezas y debilidades de las experiencias (¿son a medio o largo plazo, evalúan el impacto en salud de las políticas, qué recursos humanos y económicas utilizan...?).

Es prácticamente seguro que existen duplicidades entre las CC.AA., y entre algunas de éstas y los órganos centrales del Estado. Es probable que ciertos análisis y servicios puedan efectuarse y proporcionarse de forma más eficiente mediante una mejor colaboración vertical y horizontal. Pero también es posible que en algunas cuestiones hoy ninguna CC.AA., ni los órganos centrales del Estado, tengan la suficiente competencia técnica, recursos, o siquiera actividad real. Mi impresión es que ciertas obligaciones del Estado en salud pública se cumplen de forma insatisfactoria: nadie las cumple bien. Los análisis críticos al respecto son exiguos. De hecho, a mi juicio existe un llamativo déficit de análisis sobre la actividad, la productividad y el impacto en salud del sistema de salud pública; parece un déficit superior que el que concierne al sistema curativo-asistencial. Las estrategias para superar las carencias de competencias técnicas, recursos (especialmente, la formación de los recursos humanos) y actividad pueden seguir planteándose como siempre se ha hecho; lo que tiene numerosas virtudes. Sin embargo, sugiero que puede resultar productivo –mientras se mantienen ciertos principios y estrategias– plantear la superación de las carencias en otro marco o contexto (ideológico, político, jurídico): el de las realidades y potencialidades que ofrece la cooperación horizontal y vertical. A las actitudes recentralizadoras les veo pocas posibilidades de

traducirse en medidas legales y en políticas reales, por más lúcidas, lucidas o relucientes que esas actitudes puedan parecer en algunos lances verbales, o por más rentables que puedan ser en pequeños segmentos del mercado electoral. La única alternativa real al “marco de cooperación horizontal” es la actual fragmentación de recursos, legislación, procesos decisorios….

A mi juicio, sería conveniente que la próxima Ley General de Salud Pública facilitase que en los próximos años madurasen iniciativas (de las Comunidades Autónomas, ayuntamientos, órganos centrales del Estado) para establecer (o en su caso fortalecer) instituciones, organizaciones, redes, legislación, procesos de decisión y otros mecanismos estables de cooperación horizontal, con las debidas autoridad política y capacidad técnica de análisis, intervención y evaluación; por ejemplo, mediante la creación por convenios entre las CC.AA. de Conferencias de Consejeros, agencias

transcomunitarias, laboratorios, profesionales y programas con capacidad para formar personal y para actuar con toda seguridad jurídica y eficiencia en más de una CC.AA. (a ser posible, en todas las CC.AA.). La cooperación horizontal responde a una necesidad objetiva de la sociedad española; y esa necesidad está –me temo– bastante desatendida en el caso de las políticas de salud pública.

Como han advertido algunos expertos, la cooperación, a la vez que incrementa el nivel de autogobierno de las CC.AA., las somete a un significativo control mutuo, al obligar a las Comunidades a informar de sus prácticas y abrirse a la comparación –un control del que se benefician los ciudadanos. La cooperación dispone de múltiples técnicas, no sólo orgánicas, sino también funcionales, de las que quizá hasta ahora se ha hecho un uso exiguo. Es de esperar que todas las partes implicadas reflexionarán sobre las posibilidades que existen –en medio de la profunda crisis actual– de desarrollar una acción de cooperación más intensa, basada en fundamentos e instrumentos jurídicos más sólidos, y en otra cultura de cooperación vertical y horizontal; en esa cooperación pueden tener mayor peso los intereses de los ciudadanos, la evaluación de objetivos, y la eficiencia.

Lo que está claro, a mi juicio, es que la crisis económica frena en seco la perniciosa ideología del “pues yo más” (mi gobierno ofrece más servicios, siempre más... sin necesidad de que su efectividad clínica, impacto en la salud pública, eficiencia social o sostenibilidad estén demostradas). La pragmática ideología de la cooperación (que lo es, no veo por qué deberíamos tener empacho en reconocerlo) ofrece una salida factible, atractiva incluso para quienes no la hubiesen compartido en otro momento histórico. Una salida de sentido común a la insostenible espiral consumista. El énfasis no debería ponerse tanto en lemas como “esto es competencia nuestra” o “esto lo hemos hecho aquí” o “nosotros hacemos todavía más cosas que ellos”, sino en los resultados positivos, reales, que las políticas de cooperación en salud pública alcancen en beneficio de los ciudadanos, de su bienestar y de los nuevos indicadores de desarrollo.

Los órganos e instituciones centrales del Estado y las CC.AA. están sometidos recíprocamente a un deber general de colaboración que no es preciso justificar en preceptos jurídicos muy concretos, porque es de esencia al modelo de organización territorial del Estado implantado por la Constitución. Que no sea imprescindible justificarlo jurídicamente no quita que sí sea conveniente razonarlo políticamente: cuando hablamos de políticas “concretas” –como las de salud pública, salud laboral o medio ambiente– los argumentos dejan de ser fuertemente ideológicos o tácticos para referirse a procesos sociales –también políticos, por supuesto– que afectan de manera muy directa a nuestra integridad física, calidad de vida, bienestar, equidad y convivencia.

* * *

Ahora que las Cortes debaten el Proyecto de Ley General de Salud Pública es adecuado recordar que en la materia de sanidad y, específicamente, en la de salud pública, la Constitución y los Estatutos de Autonomía atribuyen a las instituciones centrales del Estado amplias competencias para establecer la bases y la coordinación, y a las CC.AA. el desarrollo legislativo y la ejecución. Como sucede con todos los títulos competenciales, las competencias relativas a la salud pública son indisponibles o irrenunciables, de modo que sus titulares no pueden cederlas ni renunciar a ellas. Sin embargo, su ejercicio no tiene por qué producirse de modo independiente: si lo requieren las necesidades de los ciudadanos (por ejemplo, la protección de su salud), las políticas pueden –y deben– desplegarse mediante la cooperación entre CC.AA., entre éstas y los órganos centrales del Estado, y entre ellas y los ayuntamientos. La territorialidad de las competencias en salud pública no sólo no excluye, sino que reclama, la cooperación en el ejercicio de las mismas. El propio Tribunal Constitucional ha manifestado la necesidad de evitar que las autonomías territoriales conduzcan a separaciones o compartimentaciones que perjudiquen a los intereses generales.

* * *

Entre muchas otras actividades relacionadas con la prevención de las enfermedades y la promoción de unas condiciones de vida saludables, el sistema español de salud pública cuida cotidianamente qué respiramos, bebemos y comemos los más de 46 millones de habitantes –la inmensa mayoría, sanos– de España, además de millones de visitantes. Los calendarios de vacunación infantil (no tan diferentes como a veces se supone), la seguridad alimentaria y vial, la prevención de riesgos laborales y la inspección de las condiciones de trabajo, la regulación del tabaquismo y otras adicciones, el control de la contaminación atmosférica o la gestión del riesgo químico son ejemplos de procesos cuya naturaleza, dinámica social e influencia sobre nuestra integridad física y bienestar exigen la cooperación de todos los órganos del Estado. Fortalecer la cooperación vertical y horizontal no sólo pretende hallar economías de escala (por ejemplo, en la compra de vacunas). Se trata además de dar respuesta a riesgos que operan en amplias escalas geográficas o temporales. Por ello, conviene que los parlamentarios que ahora elaboran la mencionada ley expliquen bien a sus colegas políticos y al conjunto de ciudadanos por qué, en qué y para qué es esencial la cooperación de las CC.AA.

Potenciar la cooperación entre CC.AA. no sólo saldrá a cuenta, sino que será bien valorado por muchos ciudadanos: apreciamos a nuestros vecinos de CC.AA. más de lo que acepta cierta retórica. Además quitará hierro a algunos ensueños recentralizadores y a sus recíprocos soberanistas (ambos de dudosa viabilidad, pero con legitimidad y rentabilidad en el mercado electoral). Quizá ahí resida la principal razón de que no se reconozca más el valor –los considerables beneficios sociales– de la cooperación horizontal.

Si dotamos a las instituciones del Estado (todas: centrales, autonómicas, municipales) de recursos suficientes y fortalecemos a su capital humano, a sus organismos y a sus mecanismos de colaboración, facilitaremos la aplicación de políticas de salud socialmente eficientes, imprescindibles en áreas en las que el sistema presenta desgarros que dejan inermes a millones de ciudadanos. La protección ante los riesgos químicos derivados de la alimentación, el medio ambiente y las condiciones de trabajo es el ejemplo más relevante.

Naturalmente, la cuestión de la cooperación de las CC.AA. es también relevante en otras políticas públicas que son interdependientes y transversales a diversas Comunidades. Hoy un estado políticamente descentralizado no puede cumplir eficientemente con sus obligaciones si no utiliza mecanismos de cooperación verticales y horizontales. Idea plenamente coherente con otras dos: la resumida en la metáfora de la red –“todos las instituciones del Estado deben trabajar en red”–, y la propuesta de políticas sistémicas, como la de “integrar a la salud en todas las políticas”. Y tan necesario es el respeto del orden competencial como que unos y otros órganos dispongan de recursos para ejercer sus atribuciones. Si se entiende la cooperación como el seguimiento pasivo de la autoridad legal, se pierde el efecto multiplicador del esfuerzo combinado.

VaLGS de aniversario (*), por Salvador Peiró y Ricard Meneu

2011-04-25T14:12:00.000-07:00

VaLGS de aniversario

Y este sabor nostálgico,/ que los silencios ponen en la boca,/

posiblemente induce a equivocarnos/ en nuestros sentimientos

Vals de aniversario. Jaime Gil de Biedma.

Con la que está cayendo. Y nosotros de cumpleaños. Pero sería imperdonable desatender el breve momento de reflexión que permiten los aniversarios redondos. Son ya 25 años de la Ley General de Sanidad (LGS). Más allá de entonar los habituales cánticos que en la efeméride celebran la historiografía mítica sobre la providencial contribución de la LGS a la salud de nuestros conciudadanos, hemos creído que, especialmente en estos tiempos, podría ser más útil evocar algunas de sus penurias e insuficiencias.

La LGS atesora sobrados méritos. Entre ellos, y no el menos admirable, su propia existencia. De la LGS se suele olvidar la inquina que rodeó su nacimiento. La áspera oposición que encontró entre –y rescatamos una palabra de entonces- los búnkeres gremiales, sociales y políticos. También, la no menos fratricida beligerancia entre sus partidarios. En este ambiente surgió una Ley que, si bien nunca mostró una gran vitalidad ni grandes capacidades para reformar el sistema sanitario, se ha revelado como inusualmente longeva en su prácticamente inmaculado texto.

Más dudoso es hasta que punto el Sistema Nacional de Salud (SNS) ha seguido la hoja de ruta marcada por la LGS. El énfasis en la atención primaria resultó ser más retórico que efectivo. Si la LGS expresaba su intención de acabar con “una pluralidad de sistemas sanitarios funcionando en paralelo, derrochando las energías y las economías públicas y sin acertar a establecer estructuras adecuadas a las necesidades de nuestro tiempo”, no parece que el SNS actual sea un trasunto demasiado fiel de estos designios. Si la LGS concibió el SNS “como el conjunto de los servicios de salud de las Comunidades Autónomas convenientemente coordinados”, la articulación real de esta coordinación nunca consiguió superar –tampoco tras la Ley de Cohesión- el estado volitivo.

La LGS narraba como “a las funciones preventivas tradicionales se sumarán otras nuevas, relativas al medio ambiente, la alimentación, el saneamiento, los riesgos laborales, etc., que harán nacer estructuras públicas nuevas a su servicio“. La Ley de Salud Pública actualmente en tramitación intenta, cierto que con cierto retraso, abordar la reencarnación de estas “nuevas” funciones. Ya veremos. El SNS siempre ha sido muy impermeable a la innovaciones organizativas, y es precisamente esta parte de encaje entre la LGS y la salud pública una de las que más recortes han sufrido. Curiosamente, respecto a la universalización de la asistencia, uno de los méritos más atribuidos a la LGS, su posicionamiento fue extremadamente tímido: “por razones de crisis económica que no es preciso subrayar, no generaliza el derecho a obtener gratuitamente dichas prestaciones sino que programa su aplicación paulatina”.

Con todo, la bondad de las leyes no debe juzgarse tanto por la congruencia de su desarrollo como por su contribución al logro de los objetivos sociales pretendidos. La LGS fue, sobre todo, una ley continuista con los esquemas de asistencia sanitaria previamente desarrollados por la Seguridad Social. Recordemos que buena parte de nuestro sistema sanitario actual deriva de la construcción de los grandes hospitales de la Seguridad Social, del MIR y de la medicina de familia. Todos desarrollos previos a la LGS, como también eran previas las primeras hornadas de hospitales comarcales y los primeros equipos de atención primaria. Y en 1985 la cobertura del sistema sanitario de la Seguridad Social ya superaba el 85% de la población. En ese sentido, la LGS permitió –o, al menos, no obstaculizó– el despliegue de la moderna estructura asistencial que venía desarrollando la Seguridad Social y, en resumen, la construcción de un SNS que hoy valoramos como asistencialmente competente, razonablemente armónico, socialmente cohesionador y en el que –pese a la ausencia de estímulos específicos- ha prosperado la excelencia profesional y el desarrollo tecnológico.

En el mismo sentido, la LGS también permitió -o no obstaculizó- la pervivencia de los peores rasgos de la atención sanitaria de la seguridad social: el desarrollo de un sistema muy disfuncional con descuido de la atención primaria, grandes agujeros en la coordinación entre niveles asistenciales, la combinación de hiperfrecuentación y grandes deficiencias en la atención a los pacientes crónicos, la consolidación de estructuras organizativas burocráticas, poco transparentes en su gestión y con muy escasa participación social, la fascinación por la incorporación de nuevas tecnologías y medicamentos sin consideración de su valor real para los pacientes, los esquemas casi-funcionariales para la gestión del personal sanitario o la separación entre las actividades asistenciales y de salud pública.

Sería imperdonable, decíamos, no aprovechar los aniversarios redondos para introducir cierto grado de reflexión entre los coros de la celebración. Una reflexión en que las leyes, la política y la gestión sanitaria no se juzguen por sí mismas, sino en función de sus efectos sobre la salud de los pacientes y las poblaciones, por su capacidad para prestar una asistencia segura, efectiva, centrada en los pacientes, sin demoras inaceptables, eficiente y equitativa. Los méritos de la LGS en este terreno no son despreciables. Sus insuficiencias tampoco.

Todo es igual, decía Gil de Biedma en su poema Vals de aniversario. Y si no igual, al menos muy parecido podríamos decir nosotros. Si la LGS ha permanecido vigente 25 años es, en buena parte, porque el SNS se ha mostrado extraordinariamente inmovilista en este periodo. Su estrategia básica ha sido crecer cuando se podía y aguantar el chaparrón cuando venían mal dadas. Ser, más o menos, pero ser siempre lo mismo. Hoy -y siempre, pero hoy más que nunca- se requieren cambios profundos en el sistema sanitario, rediseñar sus estructuras y adaptarlas a las necesidades sanitarias reales de la población y los recursos reales disponibles. No esta mal celebrar estos 25 años. Ni recordar la extraordinaria persona que fue su principal artífice, el profesor Ernest Lluch. Pero sería mejor celebrarlo poniendo un empeño similar al que exigió su promulgación en la superación de sus actuales insuficiencias. O, al menos, de algunas.

(*) Una versión excesivamente "editada" de este texto se publicó en Diario Médico 20-4-2011

¿Recortes? Así nos luce el pelo, por Anna García-Altés

2011-04-16T03:12:00.000-07:00

Al paso que vamos, es posible que “#recortes” se convierta en trending topic en Twitter. Desde luego, la palabra esta siendo utilizada continuamente en los medios periodísticos habituales. Los malos llamados recortes en la sanidad catalana empezaron a hacerse públicos hace dos semanas, y las reacciones no se han hecho esperar (véase esta noticia de prensa). Después de las elecciones del próximo mes de mayo, es casi seguro que este debate se hará extensible al resto de las comunidades autónomas.

Lamentablemente, la discusión es mayoritariamente demagógica y politizada. La falta de información de la administración hacia la ciudadanía tampoco ayuda: falta saber en qué acciones concretas se traducen los recortes y que consecuencias son esperables en la salud de la población, más allá de un demasiado ambiguo “no disminuirá la calidad asistencial”.

Pero, ¿y si empezáramos por dejar de hacer las muchísimas prácticas médicas y políticas sanitarias de bajísima y nula efectividad y alto coste, que actualmente se están llevando a cabo diariamente? Triunfaríamos, sobre todo si, además, somos capaces de explicarlo a la población.

Ésta es una oportunidad de oro para que el concepto de coste de oportunidad substituya al “criterio economicista” que se está usando en el debate. Si bien es siempre inexcusable que la asignación de recursos públicos se haga respondiendo a otros criterios que no sean la eficiencia asignativa, es en época de recursos visiblemente limitados, cuando esto se hace más necesario. La eficiencia asignativa en sanidad se consigue destinando los recursos económicos a aquellas acciones para las cuales obtenemos las máximas ganancias en salud. Jaume Puig, colaborador de GCS -Gestión Clínica y Sanitaria- ha escrito recientemente en su blog sobre la necesidad de hacer "más con menos” .

Desde GCS -Gestión Clínica y Sanitaria- continuamente estamos trabajado por la difusión de la efectividad (o falta de ella) de prácticas médicas y políticas sanitarias. Quien quiera documentarse, encontrará aquí buenas pistas para “recortar” de manera informada. Quien quiera acciones inmediatas, puede leer el artículo de Salvador Peiró, Juan José Artells y Ricard Meneu de próxima aparición en Gaceta Sanitaria sobre medidas para reducir el despilfarro en el SNS. Y, para el que quiera ironía, también puede visitar la web de “Chorradas Medicalizadoras 2.0” del blog amigo de Rafa Bravo .

La bolsa de la vida, por Ricard Meneu

2011-04-06T17:02:00.000-07:00

Cada año la elección de plazas MIR muestra la cotización de las distintas especialidades en esa curiosa bolsa laboral. Los inversores explicitan sus expectativas sobre el valor futuro de cada una de ellas. Ciertamente la vocación también juega un papel, pero algo sabemos de su funcionamiento – en el Reino Unido – gracias al artículo comentado por Beatriz González López Valcárcel en GCS – Gestión Clínica y Sanitaria –, número 45: "Casi la mitad de los médicos ingleses trabajan en una especialidad distinta a la que habrían elegido un año después de graduarse".

Estos días el parquet MIR está confirmando las tendencias apuntadas en las últimas sesiones, una elevada cotización de CPEyR y DERMA y un bajo aprecio de MFC. Si el año pasado la primera “compradora” de Medicina de Familia tenía el número 234, éste podríamos decir que su primera compradora tenía el 210, la segunda estaba situado 210 puestos detrás, la misma distancia que la separaba del tercero, a éste del cuarto y la misma respecto a la quinta, pues de los primeros 1.050 “inversores” sólo 5 han elegido la especialidad que se asume piedra angular del sistema. Aunque en realidad el primer numero que "compró" MFC este año fue el 700, lo que matiza la elevada dispersión en el ordinal que ostentan los electores de esta especialidad, cuya media la sitúa en el puesto 47, sólo por delante de las tres especialidades de escuela, según un trabajo de Beatriz González López Valcárcel y Patricia Barber que se podrá leer el año próximo (!!esa es la velocidad con la que respondemos a un mundo aceleradamente cambiante!!).

Al menos en el último lustro la elección de Medicina de Familia sigue una senda de deterioro, sin que la sobreabundancia de plazas pueda explicar su pérdida de cotización, atribuible más bien a pérdida de atractivo. Se apunta que el deterioro no afecta a la Atención Primaria si no sólo a la Medicina de Familia, por más que la Pediatría, con mucha mejor cotización, tenga encarnaciones más variadas.

En cualquier caso, intranquiliza – o debería hacerlo – la escasa fe de los compradores en una especialidad a la que fiamos la calidad y eficiencia del sistema. Y más aun la desidia de los reguladores, preocupados, a lo sumo, por atender las reclamaciones de los antiguos accionistas, en lugar de preocuparse por las señales que emiten los nuevos inversores y los usuarios de una empresa – esta vez si – realmente estratégica.

¿Necesitamos un NICE?, por Anna García-Altés

2011-03-28T17:10:00.000-07:00

A esta pregunta Guillem López Casasnovas, colaborador habitual de GCS -Gestión Clínica y Sanitaria- daba, según un reciente Diario Médico (DM 17/3/2011), una contundente respuesta afirmativa. Se señalaba, según el periodista, la necesidad en nuestro país de anclar el gasto en la financiación disponible, canalizar la financiación pública hacia el gasto más eficiente en términos de objetivos de salud, y hacer ambas cosas mediante un organismo parecido al National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) del Reino Unido.

El NICE es uno de los temas favoritos de algunos de los colaboradores de GCS -Gestión Clínica y Sanitaria – entre quienes la que escribe se ha pronunciado en diversos foros a su favor y de la necesidad de clarificar y organizar el proceso de evaluación de tecnologías en el Estado español, con todo lo que ello supone de coordinación de las agencias de evaluación existentes, priorización de tecnologías, establecimiento de límites en cuanto a consumo de recursos económicos y vinculación directa con la toma de decisiones (GCS 2008:10(4):119-123).

Cuando se trata de dinero público es razonable plantearse como sociedad si vale la pena aumentar el gasto sanitario, es decir, si los incrementos en salud que se obtienen como fruto de ese gasto valen más que lo que cuestan, en términos de recursos consumidos y de usos alternativos de esos recursos. En un contexto de crisis como el actual, este tipo de razonamiento adquiere todavía más importancia. Tendría sentido financiar con fondos públicos aquellas tecnologías, fármacos y servicios sanitarios que fueran claramente eficientes, es decir, que ofrecieran importantes ganancias en salud por euro invertido, en comparación con las alternativas existentes. El lector interesado haría bien en revisar lo publicado por otros dos colaboradores de GCS Gestión Clínica y Sanitaria en la Revista Española de Salud Pública (Puig-Junoy J, Peiró S. De la utilidad de los medicamentos al valor terapéutico añadido y a la relación coste-efectividad incremental. Rev. Esp. Salud Publica 2009;83(1):59-70)

Estos razonamientos empiezan a calar a nivel micro, siendo un buen ejemplo de ello el magnífico trabajo del grupo de Grupo de Evaluación de Novedades, EStandarización e Investigación en Selección de medicamentos (GENESIS). El conocimiento necesario para llevarlo a cabo también está disponible; la evaluación económica es aquí el instrumento a usar, y los economistas de la salud del Estado español sabemos llevar a cabo este tipo de evaluaciones, con una producción científica importante que se refleja cada vez más en revistas internacionales. Si la estructura de conocimiento existe. su operativa podría articularse a través tanto de un organismo “tipo NICE” o “tipo agencias de evaluación reorganizadas”, e independiente del gobierno y de la industria. Sólo falta la voluntad política de llevarlo a cabo.

Frente a esto las alternativas verosímiles son varias: o continuar con el grifo abierto y seguir financiando con dinero público todo tipo de servicios sanitarios (efectivos e inefectivos), u optar por recortes “a ciegas”, sin tener en cuenta los beneficios que se obtiene del gasto en salud, al estilo de los últimos recortes de precios de fármacos. Con sus luces y sombras, la experiencia del Reino Unido en este tema a través del NICE puede servir como ejemplo de factibilidad, compromiso político y transparencia hacia la sociedad.