Vuelta al cole con calculadora nueva, por Anna García-Altés (@annagaal)

Esperamos que nuestros lectores hayan tenido unas buenas vacaciones de verano. 

Empezamos un nuevo curso escolar y retomamos uno de los temas favoritos de este blog a la vista de la frecuencia con la que volvemos sobre él:  el precio de los fármacos  y, en particular, de los fármacos para el cáncer .

Un artículo de reciente aparición en el Journal of Economic Perspectives (Pricing in the Market for Anticancer  Drugs) mostraba como los precios de los principales fármacos para el tratamiento del cáncer habían aumentado muy por encima de las tasas de inflación en las dos últimas décadas: en 2013 los 58 principales fármacos costaban alrededor de 207.000$ por año de vida ganado, cuando en 1995 costaban 54.000$. Los autores sugieren que el aumento de los precios responde a una mayor tolerancia social (disponibilidad a pagar) a unos costes sanitarios elevados. Los políticos son rápidos en ponerse de acuerdo en que el sistema de salud debe desalentar el uso de tratamientos ineficaces, pero no está claro cómo los reguladores, compañías de seguros y médicos deben afrontarse a tratamientos que son mucho más costosos, pero que ofrecen beneficios incrementales pequeños.

Últimamente han aparecido tres iniciativas encaminadas a iluminar –aunque sea un poco- el camino. Por un parte las American Society of Clinical Oncology  ha diseñado un marco para determinar  el valor de los fármacos para el cáncer en función de su beneficio clínico, toxicidad, costes y “extras” (paliación de síntomas o tiempo sin tratamiento) en el que habla explícitamente de AVAC y ratios coste-efectividad incrementales. De hecho, la ASCO fue una de las sociedades que se unió a la iniciativa del Choosing Wisely, indicando cinco prácticas que no añadían valor en el tratamiento del cáncer .

De forma parecida, pero en el continente europeo, la European Society for Medical Oncology ha diseñado la ESMO Magnitude of Clinical Benefit Scale  para evaluación del valor de los fármacos para el cáncer en función de la supervivencia que ofrecen y su toxicidad. En un artículo de próxima aparición en Annals of Oncology, el Dr. Tabernero del Hospital Vall d’Hebron y próximo presidente de la ESMO ha declarado que dejar de lado el precio de los fármacos no es una opción, y que se tendrá que tener en cuenta en una próxima versión de la ESMO-MCBS.

Volviendo a Estados Unidos, los oncólogos del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center siguen su particular batalla contra los elevados precios de los fármacos para el cáncer, de la que ya se había hecho eco este blog. Yendo un paso más allá, ahora han diseñado una calculadora que permite estimar el precio de más de 50 fármacos en función de su precio por año de vida ganados, toxicidad, novedad, coste de desarrollo, frecuencia del cáncer y carga de la enfermedad poblacional, y compararlo con su precio original. 

Aunque esta calculadora ha sido comentada inluso en el Wall Street Journal, el hecho de que la iniciativa surja de colectivos médicos diversos no hace más que mostrar su preocupación por la sostenibilidad de la atención a este tipo de pacientes y las decisiones difíciles a las que a menudo se enfrentan. Quizás estas iniciativas sirvan, si no como palanca de cambio, sí como manera de empezar un debate social sobre qué y cuanto estamos dispuestos a pagar.

Los fármacos de última generación y “a QALY is a QALY is a QALY” por Anna García-Altés (@annagaal)

Algunos fármacos como Sovaldi (sofosbuvir) para la hepatitis C, o como Avastin (bevacizumab) para el cáncer de mama del que ya hemos hablado en este blog, están poniendo al sistema sanitario en una encrucijada. Aunque siga sin estar claro  el precio de Sovaldi, proyectando el obtenido en otros países sobre la prevalencia de hepatitis C en nuestro contexto, se perfila una cifra escandalosamente elevada. La cuestión transciende la anécdota, como muestra un interesante artículo del pasado mes sobre el valor de los nuevos fármacos.

 

Al revisar la efectividad (en términos de QALY/AVAC) y la razón coste-efectividad de los fármacos aprovados por la FDA entre 1999 y 2011, los autores encuentran que la mayoría de los fármacos ofrecen beneficios modestos frente a los fármacos ya existentes: el 32% no ofrecían ningún beneficio adicional; de los que ofrecían beneficios, un tercio ofrecían menos de 0,1 QALY incrementales (lo que sería equivalente a 5 semanas de supervivencia ajustada por calidad), y dos tercios menos de 0,3 QALY (15 semanas). También hay 14 fármacos de última generación y 2 fármacos tradicionales que han ofrecido más de medio QALY de beneficio (6 meses de supervivencia ajustada por calidad). Ahora bien, su coste-efectividad es también muy superior: 2 ellos tenían ratios inferiores a 50.000 €/QALY, 3 entre 50.000 €/QALY y 100.000 €/QALY, y 6 superiores a 250.000 €/QALY. Todo esto no hace más que volver a despertar el debate sobre el valor del umbral coste-efectividad que como sociedad estamos dispuestos a pagar.

El muy periodístico sofosbuvir, eficaz pero extremadamente caro, es sólo una ocasión más para recordar que la sociedad no puede evitar tomar decisiones difíciles entre las tecnologías que mejoran la salud. A pesar de sus problemas, el umbral coste-efectividad es una herramienta útil para informar decisiones, y debe utilizarse con seriedad y consistencia. Así, es útil saber que a sus precios actuales, el Sofosbuvir en ciertas poblaciones puede encajar en los umbrales tradicionales de coste por AVAC, pero su uso generalizado plantea serías dudas sobre la posibilidad de su reembolso y sobre los servicios que habría que dejar de proveerse para poder financiarlo. Porque invocar umbrales como el implícitamente existente en España de 30.000 €/AVAC significa reconocer límites y, por lo tanto, en algunos casos desplazar intervenciones actualmente bajo provisión pública que tienen ratios coste-efectividad que superan el umbral.

Como nos recuerda Vicente Ortún, el umbral de eficiencia de 30.000 €/AVAC constituye una mera guía para las decisiones públicas de asignación de recursos y, muy especialmente, las decisiones sobre el grado de financiación pública de los servicios sanitarios. La validez y utilidad del umbral de eficiencia dependerá más de la transparencia de los procesos de decisión social y de la legitimidad de los procesos decisorios que de las investigaciones aplicadas que sustenten una cifra u otra. Los actuales valores implícitos resultan más cómodos pero menos democráticos y más perjudiciales también para el bienestar.