Gestión y eficiencia farmacéutica, por Ricard Meneu

El DL 2/2013, del Consell de la Generalitat Valenciana, sobre “Actuaciones Urgentes de Gestión y Eficiencia en Prestación Farmacéutica y Ortoprotésica” es un ambicioso intento de poner en marcha algunas de las estrategias que más razonadamente se han reclamado para reorientar esta asistencia.  De su amplio articulado destacan tres grandes aspectos:

• La apuesta por ajustar la prescripción e indicación de tratamientos farmacológicos a unos algoritmos de decisión terapéutica corporativos que incorporen y orienten hacia los medicamentos que representen las opciones consideradas más coste-efectivas. En este ámbito destacan también  el fomento de los mecanismos de compra conjunta y centralizada y el impulso  a los acuerdos de riesgo compartido, siempre que se disponga de medidas de resultados aceptables
• La voluntad de reordenar  las condiciones de la  distribución, permitiendo  suscribir “acuerdos marco” que las regulen tanto en modalidad colectiva como individual (con colegios farmacéuticos profesionales, pero también con  entidades, instituciones y personas físicas o jurídicas a través de las que adherirse voluntariamente).  Un diseño que deberá restar protagonismo al cártel colegial, históricamente devenido patronal boticaria, al tiempo que posibilita la concertación selectiva de un número inferior a las oficinas de farmacia abiertas al público.
• También la pretensión de hacer posible la incentivación por prescripción racional de medicamentos, de acuerdo con reglas de distribución explícitas. Sin duda no faltará quien apele a los principios éticos de no cobrar más por hacerlo bien, omitiendo según costumbre la simétrica y más dudosa ética de cobrar lo mismo por hacerlo peor. Lógicamente la deseabilidad de estos esquemas dependerá del rigor de los algoritmos que los sustenten.

Son estas dificultades de carácter técnico las que pueden dar al traste con las mejores intenciones. Aunque el texto aun presenta importantes lagunas, haciendo corto en demasiados aspectos necesitados de importantes dosis de valor y aún mayores de inteligencia, sorprendentemente – por lo inusual -está orientado hacia donde debe: a lograr ciertas mejoras de eficiencia desde la perspectiva de los financiadores y usuarios (Administración y ciudadanos),  y no meramente desde la de los proveedores, que es la que clásicamente ha primado.

Influencia y transparencia, por Ricard Meneu

El comienzo de las vacaciones he reducido la escasa visibilidad de un interesante documento sobre la escamoteada realidad del lobbysmo farmacéutico en Europa: Divide &Conquer: A look behind the scenes of the EU pharmaceutical industry lobby .

Este “documento de investigación” producido por Health Action International (HAI)   y Corporate Europe Observatory (CEO)  - editores de la imprescindible “Lobby Planet Brussels – the EU quarter“  -puede ayudar a entender bastantes comportamientos de los organismos responsables de las políticas farmacéuticas europeas.

Aquí abundan los expertos que escrutan y critican razonablemente los fallos de la FDA y las políticas farmacéuticas….. norteamericanas, escandalizándose de las enormes sumas allegadas por la industria para aproximar las decisiones colectivas a sus particulares intereses. Entre estas pajas, raramente atisbamos la viga en el ojo propio que el citado documento nos muestra. Según los registros voluntarios de estas actividades, la industria farmacéutica destina anualmente 40 millones de euros a modular la toma de decisiones que le afectan.  Sin embargo, las estimaciones del trabajo cifran estos fondos por encima de los 90 millones anuales, lo que los haría superiores a los minuciosamente declarados en EE.UU, que el último año ascendieron a 86 millones de euros.

Parece que estamos en un ámbito que se ha escapado al avizorado escrutinio de los aficionados a la caza y captura de conflictos y sesgos. Así, algunas decisiones como el incremento de la protección de ciertos datos en Europa,  han podido responder más al interés por retrasar la comercialización de genéricos  que a alguna legitima preocupación por los principios de salvaguarda de privacidad. Otras voces han apuntado la verosímil contribución de este  importante  lobby a algunas de las cuestionadas decisiones adoptadas en respuesta a la gripe H1N1, especialmente la compra de ingentes cantidades de vacunas insuficientemente probadas.

Las actividades etiquetadas como lobbysmo son absolutamente legítimas, pues responden – a gran escala – al compartido interés  por acercar las decisiones colectivas a las preferencias e intereses de cada una de las partes implicadas. En lugar del habitual denuesto, o la sólita salmodia de píos deseos sobre como deberían comportarse los demás, parece que sería más útil esforzarse en incrementar la transparencia de estas actuaciones, establecer sus límites y revisar su consideración contable. 

Y ya puestos a pensar en una mejor regulación de estas actividades, atender en casa a las actividades de los visitadores “institucionales”, cuyo estirón en esta década sólo se ha acompañado de una creciente atención a los conflictos de interés… de los profesionales clínicos.

Variaciones en gasto farmacéutico y copago, por Enrique Bernal

Andábamos debatiendo sobre las reflexiones sugeridas por el artículo de Julie Donahue sobre las fuentes de variación en el gasto farmacéutico en Medicare en tres grupos terapéuticos: IECA-ARAII, estatinas e inhibidores de la recaptación de la serotonina o serotonina-epinefrina. Entre las regiones sanitarias Medicare, una vez se eliminan las diferencias en edad, estado de salud o condiciones socioeconómicas, el rango de variación en gasto farmacéutico per cápita osciló entre 2.413$ y 3.008$. El 76% de la variación se atribuyó al coste de la prescripción. Este resultado fue muy dependiente de la variabilidad en la prescripción de medicamentos de marca. Si el comportamiento prescriptor, genérico vs marca, fuese el de las "áreas" Medicare del quintil menor de gasto, el ahorro potencial alcanzaría 4,5$ billones de dólares, según los autores.

Su lectura sugería una primera reflexión. En entornos como el español, en los que la regulación de precios es muy intensa, las diferencias de gasto entre áreas, dependerán principalmente de diferencias en cantidad de dosis prescritas, y no de diferencias en precio. Alguna prueba de ello recientemente publicada: mientras que la variación en precio para IECA-ARAII osciló entre 0,4 y 0,6 euros, la variación en dosis diaria definida por habitante (una medida de la cantidad terapéutica que debería ser consumida por una persona en un día) osciló entre 116 y 473 DDD por mil habitantes y día. En consecuencia las políticas para reducir el gasto de dudoso valor deberían orientarse hacia la Q y no hacia la P.

Estas reflexiones nos condujeron hacia otros derroteros, aunque siempre en el potencial de desinversión en España: intervenciones quirúrgicas con alternativas más efectivas o más coste-efectivas, intervenciones diagnósticas en pacientes que no lo precisan, técnicas obsoletas, etc.

Y repentinamente, nos ha sorprendido la noticia. En Cataluña, un euro por receta. Podía pasar por alto la noticia, pero viene al pelo. Con la medida colocamos la carga de la prueba en los pacientes y no en los prescriptores y matamos dos pájaros de un tiro: arruinar cualquier debate sensato sobre copagos evitables y, sobre todo, olvidarnos de afrontar primero el problema de las prescripciones inadecuadas, gran parte de la Q. En Atención Primaria, la parte del león, y por poner algunos ejemplos: el 32% de las prescripciones de antibióticos son inadecuadas, el 55% de las faringoamigdalitis son inapropiadamente tratadas o el 53% de los tratamientos para la osteoporosis están mal indicados. Lo del límite de copago anual en 60 y pico euros y la modulación por renta no alteran la Mayor.

Conseguir lo mismo con menos. Un ejemplo ¿próximo?

Un artículo del siempre estimulante Robert Evans en el  último número de Healthcare Policy  (AQUÍ) convierte una repentina caída de valor bursátil en un prontuario para instrucción de decisores sanitarios. También para todos los demás, los afectados por sus decisiones.  La caida del precio de las acciones de un mayorista farmacéutico de Ontario acompañó la decisión ministerial de hacer llegar los ahorros procedentes de la competencia entre genéricos a quienes pagan los medicamentos, prohibiendo las “bonificaciones” a las oficinas farmacéuticas. Un ejemplo que no deberíamos mirar descuidadamente. 

                                                                             Foto: Beatriz González López-Valcarcel

A partir de este hecho previsible Evans insiste en reiterar la obviedad – tan a menudo olvidada – de que el gasto de unos siempre es la ganancia de otros. En este caso la pérdida del valor bursátil de la empresa traduce un incremento del bienestar  general por hacer que todos los compradores pasen a disponer, para otros fines, de los recursos previamente capturados. Considerando que la medida adoptada tendrá una mínima repercusión en los servicios farmacéuticos  qua farmacéuticos – ciertamente no en tanto que empresas - , se nos recuerda que el crecimiento del gasto sanitario no se rige por leyes naturales, como las mareas, sino por el diseño de las políticas. Las diferentes políticas hacen que los ciudadanos de distintas regiones canadienses paguen precios muy dispares por los mismos medicamentos, en función de las decisiones adoptadas por los gobernantes que han elegido.

Tras derivar algunas otras lecciones, casi todas ellas fácilmente trasladables a nuestra realidad, este curso práctico de economía de la salud concede créditos adicionales si se comprende que todo lo visto en el caso estudiado se aplica al conjunto del sistema sanitario. Como ya sabemos, lo difícil no es la economía, sino la política. Lograr que nuestros decisores tomen decidido partido por los ciudadanos a los que sirven más que por los intereses que les son útiles. 

El artículo cumple sobradamente con el precepto de “instruir deleitando”. Como lo hacía el libro ya clásico de Robert Evans, “Strained Mercy. The Economics of Canadian Health Care”, puesto hace años por el autor a disposición  del público AQUÍ