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martes, 7 de abril de 2020

La salida: Retomar el trabajo (Fugong Fuchan) en "Economía y Salud" http://www.aes.es/blog/


"Economía y Salud", el Blog/boletín de AES  (Asociación de Economía de la Salud) publica hoy con este título un texto de reflexión sobre las crisis del COVID-19 escrito por Beatriz González López-Valcárcel, Ildefonso Hernández, Pere Ibern, Ricard Meneu, Vicente Ortún  y Salvador Peiró

A pesar de la proximidad  de Gestión Clínica y Sanitaria con todos los autores, no vamos a disputarle al Blog que coordinan Cristina Hernández-Quevedo y Jorge Mestre las merecidas visitas que su esfuerzo editor garantiza.
Así que sugerimos  apresurarse en ir visitar Economía y Salud, no solo para leerlo, sino también para debatir a través de aportaciones en los comentarios.


Como incentivo, nos permitimos mostrar un tráiler, reproduciendo la entrada del texto

Ni la enfermedad del COVID-19 se erradicará en unos pocos meses ni la actividad económica recuperará su nivel habitual a corto plazo. Las sociedades perciben que hay que salvaguardar tanto las vidas en riesgo como los medios de vida (lives and livelihood). Dicho de otra forma, en la salida de esta crisis viral deben atenderse tanto las vidas amenazadas ahora por la epidemia, como las que lo serán a medio-largo plazo, tanto por desatender las otras causas de muerte como por desatender excesivamente los medios de vida. Y estos objetivos deben conjugarse en el marco de previsiones excepcionales pero solventes y factibles. Así como el objetivo epidemiológico en la fase más activa de la curva epidémica es aplanar la curva, también habría que aplanar la curva de sus consecuencias económicas.

 Y como no podemos evitar nuestro carácter, un pequeño spoiler, el final o conclusiones del trabajo

 Con todo, hará falta bastante más que medidas para paliar las pérdidas de renta y productividad, pues verosímilmente esta crisis cambiará patrones de consumo y de producción, acelerando un proceso que ya se había iniciado pero llevaba su ritmo: digitalización, e-learning, teletrabajo, en cuyo reverso quedarán fuera de juego grupos de población vulnerables que si antes se aproximaban a la marginalidad, correrán ahora el riesgo de la exclusión. El siguiente frente de batalla, que medirá hasta qué punto la sociedad está dispuesta a compensar a aquellos que soportan mayores sacrificios, será el de la respuesta a las desigualdades sociales que este COVID-19 agravará.

martes, 14 de octubre de 2014

El gobierno de las crisis de salud pública por Ildefonso Hernandez Aguado

De haber cumplido la normativa vigente, el Gobierno habría estado mejor equipado para afrontar ésta o futuras crisis sanitarias. Una adecuada planificación y coordinación es esencial para afrontar las crisis de salud pública. Así se denomina el título 3º de la Ley 33/2011 General de Salud Pública que dispone el desarrollo de la Estrategia de Salud Pública, la creación de Consejo Asesor de Salud Pública y el Centro Estatal de Salud Pública; éste último como coordinador y aglutinador de las mejores capacidades del Estado para ponerlas al servicio del interés general. Es paradójico que un gobierno cuya Vicepresidenta repite incansablemente está para cumplir y hacer cumplir las leyes porfíe en incumplir las previsiones normativas de desarrollo de dicha ley. El título 3º se incumple en su totalidad al igual que se obvia el artículo 13 sobre la articulación de la vigilancia en salud pública que dispone el funcionamiento de los sistemas de alerta y respuesta rápida. Da la impresión de que lo de acatar la ley por parte de los gobiernos viene determinado por factores coyunturales. El incumplimiento sistemático de la ley de salud pública se le recordó a la Vicepresidenta hace más de un año, pese a lo cual ésta sigue sin desarrollarse.


En cualquier caso debe aplaudirse la constitución del Comité Especial para la gestión de la enfermedad por el virus del ébola en España, así como la del Comité Científico que asesorará al Gobierno, porque el gobierno de una crisis de salud pública requiere estructura adecuada y coordinación. De hecho lo que hasta ahora se ha echado en falta es un buen gobierno de la crisis. En las instituciones sanitarias españolas, incluido el Ministerio de Sanidad, hay funcionarios con alta capacidad en gestión de crisis. Algunos de ellos han participado en el control de crisis graves en diversas partes del mundo y su prestigio les lleva a asesorar y a participar en la formación de profesionales de otros países sobre cómo afrontar crisis de salud pública. 


Hay capacidades suficientes tanto en la salud pública como en los servicios sanitarios y se cuenta con recursos de alto nivel en el Instituto de Salud Carlos III, en el Centro de Investigación en red de Epidemiología y Salud Pública y otros muchos centros punteros en toda España. Parece que ha habido cierta desconexiónentre el estrato técnico y el directivo y, por otra parte, hay una aparente resistencia de las autoridades a contar con todo el caudal de competencia y capacidad de instituciones como las antes mencionadas y las sociedades científicas y profesionales que además se están ofreciendo permanentemente.La decisión del Gobierno de establecer estructuras técnicas y de coordinación es por tanto favorable pues permitirá coordinar todas las acciones basándose en el asesoramiento técnico. Porque los protocolos no son camisas de fuerza, son instrumentos que ayudan a las decisiones que deben adoptarse en base al mejor conocimiento científico disponible y las consecuencias previsibles.


En nuestro caso en su aplicación debía haber primado la precaución, es decir, que era mejor tener muchos falsos positivos con las posibles molestias que causa a las personas que se someten a medidas de prevención innecesariamente, que falsos negativos, con las graves consecuencias que puede llegar a tener que personas que estando a riesgo de contagiar a otros sigan haciendo sus actividades habituales. Un comité científico nombrado antes de la repatriación del primer caso podría haber realizado un oportuno análisis de riesgo, haber contrastado los protocolos de actuación y haber acordado el plan de vigilancia y control de las personas expuestas a riesgo que, indudablemente, habría sido más efectivo.

Además de los dos comités citados, es conveniente ampliar la estructura con los subcomités que están previstos en todos los manuales de gestión de crisis epidémicas, por ejemplo el subcomité de logística, el de acción intersectorial o el de comunicación. En sus protocolos -por ejemplo el de comunicación- deben prever contingencias hasta ahora inéditas, como que, usando un eufemismo, un Consejero incurra en clamorosas ineptitudes. Por nuestra parte y por el conjunto de la sociedad, queda colaborar leal y constructivamente con el Gobierno para solucionar el problema.



Ildefonso Hernández Aguado es presidente de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS).
http://www.elmundo.es/salud/2014/10/14/543c2c78ca47410e258b456f.html






martes, 11 de marzo de 2014

Sistema Nacional de Salud (III): Políticas de salud, por Pilar García-Gómez y Alexandrina Petrova Stoyanova

Continuando la publicación diacrónica de los post aparecidos en Nada es Gratis (aquí la intro,  aquí el primero y aquí el segundo) como concentrado de los distintos capítulos del informe Sistema Nacional de Salud: diagnóstico y propuestas de avance, aquí va el correspondiente al tercer capítulo. En él, Pilar García-Gómez y Alexandrina Stoyanova analizan las principales políticas de salud españolas (obesidad, tabaquismo, alcoholismo, salud infantil, etcétera), señalan sus principales problemas y proponen algunas líneas de mejora.

La salud no sólo depende de los factores genéticos y biológicos y de las intervenciones sanitarias; está fuertemente influida por el entorno de las personas, por cómo viven, trabajan, comen, duermen, se relacionan, se mueven o disfrutan de su ocio. Estas condiciones de vida son el resultado de decisiones individuales y están determinadas por factores sociales, culturales, económicos o medioambientales. Por tanto, entre las decisiones relevantes que influyen en la salud de la población se encuentran las relacionadas con la atención sanitaria y las que emanan de los ámbitos público y privado, político y civil (Artazcoz et al. 2010). Hay que promover políticas que trasciendan las estrictamente sanitarias y poner el énfasis en iniciativas bajo el marco de Salud en todas las políticas, avanzando en la actuación sobre los determinantes de la salud presentes en ámbitos no sanitarios (educación, vivienda, fiscalidad, mercado de trabajo, medioambiente, políticas de movilidad y de inmigración, entre otras).


La lista de actuaciones o políticas relacionadas con la salud de sectores distintos al sanitario es demasiado extensa para abordarla exhaustivamente en este post. Por ello, nos centraremos sólo en algunas para las cuales la evidencia empírica ha mostrado su efecto sobre el estado de salud de la población. En concreto, discutiremos algunas relacionadas con los hábitos de vida más relevantes para la salud, otras dirigidas a la protección de la salud en la infancia o, finalmente, referidas a las desigualdades en salud.


En países desarrollados como España, donde tanto la mortalidad como la morbilidad están vinculadas a enfermedades crónicas, cabe destacar el papel fundamental de los hábitos de vida y comportamientos relacionados con la salud (Cawley y Ruhm 2011). Seguir una dieta desequilibrada, realizar poca actividad física, consumir alcohol en exceso, tabaco o sustancias ilegales destacan entre los factores de riesgo para la salud y el bienestar relacionados con el comportamiento individual. En la actualidad, el sobrepeso y la obesidad constituyen uno de los problemas para la salud más importantes a escala mundial (International Obesity Task Force 2012), ocupando España, donde uno de cada diez niños y el 17% de los adultos son obesos (Instituto Nacional de Estadística, 2013), uno de los primeros puestos en el ranking europeo. Si bien la obesidad ha sido identificada como problema de salud pública en España y se diseñó y desarrolló la Estrategia NAOS para abordarlo (Estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad), con esperanzadores comienzos y reconocimiento internacional, la misma ha perdido visibilidad con el estallido de la crisis económica que ha relegado a un segundo plano políticas (no solo de sanidad sino también, por ejemplo, educativas) cuyos resultados son sólo visibles a largo plazo. Sin embargo, esto no las convierte en menos necesarias. La falta de inversión en políticas adecuadas para combatir la obesidad agravará los problemas de salud en las próximas décadas, especialmente en los grupos sociales más desfavorecidos.
 
Por otro lado, el consumo de tabaco está entre los principales factores de riesgo de varias enfermedades crónicas, como el cáncer y las enfermedades pulmonares y cardiovasculares, y una de las principales causes de mortalidad evitable en el mundo (WHO, 2011). El descenso acumulado en el consumo de cigarrillos del 21% entre 2006 y 2011, según datos de la Encuesta de Presupuestos Familiares de 2011, evidencia el impacto positivo de las últimas reformas legislativas en materia de tabaco en España. La mayor caída se concentra en 2011 (13%), año de la ampliación de la ley de espacios libres de humo en los bares y restaurantes. Parte de la demanda se ha desplazado al consumo de otras labores del tabaco (picadura para liar, picadura de pipa o puros y puritos) en parte por su diferente tratamiento fiscal (López-Nicolás et al 2013; López-Nicolás et al. 2013). Por ello, se debe avanzar en la equiparación de la carga fiscal entre distintas labores del tabaco. Asimismo, el consumo de alcohol es el tercer factor de riesgo en magnitud para la salud de la población en Europa (Anderson y Baumberg 2006). En España, preocupa especialmente el consumo de alcohol entre los jóvenes por su naturaleza adictiva: el 11% de los hombres de entre 15 y 24 años consume alcohol de manera excesiva (más de 6 bebidas) al menos una vez al mes, y casi el 5% lo hace semanalmente (Instituto Nacional de Estadística, 2013). A pesar de ello, los valores del impuesto especial sobre el alcohol fijados en España nos sitúan entre los países Europeos con menor carga impositiva. Por tanto, hay margen para aumentar tanto el impuesto especial ad quantum como el impuesto especial ad valorem sobre el alcohol.

Las políticas fiscales que se mencionan en el párrafo anterior son sólo algunos ejemplos de políticas destinadas a modificar las conductas relacionadas con la salud. El diseño y la aplicación de las mismas exigen huir de explicaciones sencillas basadas únicamente en decisiones individuales y entenderlos en toda su complejidad, identificar las causas e interacciones entre los distintos determinantes de la salud, entender el papel que desarrolla la influencia del grupo en el que la persona se relaciona (los llamados peer effects) (López-Nicolás y Viudes de Velasco 2009; Mora y Gil 2013), y reconocer la existencia de un gradiente social en estos comportamientos que provoca que se den en mayor medida en grupos desfavorecidos (Costa-Font y Gil 2008; Costa-Font et al. 2013). Por consiguiente, deben diseñarse intervenciones que incorporen las especificidades necesarias para cada colectivo, que han de evaluarse y adaptarse.

En un contexto de crisis económica como el actual resulta imprescindible valorar la relación entre pobreza en la infancia, educación y salud. Los niños que nacen en familias desfavorecidas tienen menos ingresos y oportunidades laborales y peor salud, tanto en la infancia como en la edad adulta (Heckman 2012; Almond y Currie 2011). Las cifras de pobreza en España, incrementada por la crisis económica, donde un 27,2% de la población infantil vive bajo el umbral de la pobreza (UNICEF 2012), revelan una situación preocupante que puede causar un deterioro irreparable de la salud de la población infantil. Luchar contra la pobreza infantil y sus consecuencias debería convertirse en prioridad para las autoridades españolas. Las buenas experiencias de algunos países desarrollados pueden ser ejemplos a seguir. Entre ellas, destacan las redes de guarderías en Irlanda, Quebec, los países nórdicos o Francia que garantizan el acceso a todos los niños a las mismas oportunidades de desarrollo independientemente del nivel socioeconómico de los padres. Dicho acceso amortigua los efectos negativos de las condiciones adversas en la infancia (Herba et al 2013; Geoffroy et al 2012; Geoffroy et al 2010). De modo similar, la expansión de la educación pública a los tres años a principios de los 90 en España mejoró el desarrollo educativo infantil, especialmente el de los niños pertenecientes a familias más desventajas (Felfe et al 2012).

Un buen sistema educativo es clave para garantizar la igualdad de oportunidades y disminuir los efectos negativos de las condiciones adversas en la infancia. Además, la educación es uno de los principales factores sociales que influyen en las desigualdades en salud en niños y en adultos a través de su impacto sobre otros determinantes de la salud tales como las oportunidades del mercado laboral o la adopción de hábitos de vida saludables (Cutler y Lleras-Muney 2008). Por lo tanto, la calidad del sistema educativo, la reducción de tasas de fracaso escolar y la puesta en marcha o refuerzo de estrategias concretas dirigidas a actividades de refuerzo deben ser objetivos prioritarios


Aunque garantizar la equidad en salud ha sido uno de los principales objetivos de política sanitaria en España a lo largo de la última década, las desigualdades en salud existen, se extienden a lo largo de toda la escala social y persisten en el tiempo. Las personas con menor nivel de estudios, los más desfavorecidas económicamente y que viven en áreas más pobres suelen tener menor esperanza de vida, mayores tasas de morbilidad y peor salud que los más aventajados (García-Gómez y López-Nicolás 2007; Stoyanova et al 2008; Urbanos-Garrido 2012). Así pues, las desigualdades en salud derivan en gran medida de las desigualdades socioeconómicas y por ello su reducción debería constituir un objetivo prioritario en la agenda política. Para lograrlo hay que avanzar en el conocimiento de la magnitud de sus diversos mecanismos causales. Un mayor énfasis en los planes de salud regionales en este ámbito y el diseño de un marco común de actuación y coordinación a nivel nacional, así como la promoción de enfoques intersectoriales, en la línea propuesta por la Comisión de Determinantes de la salud de la OMS, se apuntan como elementos clave para reducir las desigualdades en salud en España.

¿Podemos permitirnos el lujo de destinar recursos a políticas que no funcionan? (Vera 2011). Por muy buena que sea la intención del responsable del diseño y la implementación de un programa, estrategia o política, hay un largo trecho desde la teoría o el diseño sobre el papel a su desarrollo y puesta en marcha en la práctica. España se encuentra en una posición rezagada respecto a otros países en la formalización de sistemas que evalúen de manera reglada las políticas públicas. Un buen número de políticas deberían iniciarse con una fase piloto con objetivos definidos antes de la implementación. Dicha fase piloto debería ser evaluada desde la imparcialidad y con criterios de excelencia científica, debiendo ser público el acceso a los datos para favorecer la transparencia y réplica de los resultados. Sin duda, para impulsar la evaluación de políticas públicas en España se requiere movilizar recursos económicos. No obstante, la clave fundamental reside en la voluntad política para promover cambios e introducir innovaciones estratégicas. De esta voluntad también depende que la evaluación sea imparcial, se base en el rigor científico y se ponga en conocimiento de la ciudadanía.