Acceso abierto. ¿Dónde están las llaves?, por Ricard Meneu y Vicente Ortún

El último número de Gaceta Sanitaria incluye dos artículos que debaten sobre el acceso abierto a las publicaciones científicas: “¿Quién teme al open access? Un movimiento en crecimiento, oportuno y necesario” y “¿Qué aporta el acceso libre? Poca cosa,los principales problemas siguen y aparecen algunos más”. Un aspecto importante de la extensión de formas de “acceso abierto”  sufragado por los autores  es que aumentan los incentivos para incrementar el número de artículos que se publican, pues los ingresos de la revista se maximizan  con el volumen que procese.  Se trata de un  incentivo particularmente contraindicado en presencia de ánimo de lucro que no solo afecta a editoriales “depredadoras.

En conjunto la industria de publicaciones científicas generaba en 2011, según Nature,  unos ingresos  de 9.500 millones de dólares  publicando 1,8 millones de artículos en inglés,  con ingresos medios de  unos 5,000 dólares por artículo, estimándose márgenes de beneficio del  orden del20–30%. Aunque es difícil disponer de cifras confiables  Wiley informa de un 40% de ganancias antes de impuestos  en su división editorial científica, técnica y médica, si bien  señala que la imputación a ésta de una proporción de “servicios compartidos” reduciría a la mitad los beneficios declarados.  Elsevier declara márgenes del 37% antes de impuestos, que los analistas financieros estiman en un 40-50% para las publicaciones científicas. En cuanto a los grupos de “acceso abierto”  se calcula que Hindawi logró un 50% de beneficio sobre los artículos publicados en 2013. Hace unos años un estudio del proceso de difusión académica  ( estimó unos márgenes del  20% para las sociedades científicas editoras, del 25% para las editoriales universitarias y del 35% para las comerciales.

Invirtiendo la obviedad que Robert Evans gusta recordar, el beneficio de unos es el gasto de otros. Y no debe olvidarse que los presupuestos de investigación,  que en su mayoría se financian con recursos públicos, son los que continúan afrontando la mayor parte de este gasto.  Si antes las instituciones investigadoras y académicas ejercían de suscriptores, ahora canalizan recursos a través de los autores.  Ante muy diferentes precios, los autores deben considerar la eficiencia de su  inversión. Un reciente artículo que informa de un instrumento para calcular el coste efectividad (cociente entre el factor de influencia del artículo y la tasa de procesamiento) de cientos de publicación mostraba entre las 10 más rentables  con acceso abierto y pago por autores  al Journal of Physiology and Pharmacology (2ª),  el Asian Pacific Journal of Cancer Prevention (3ª) y PLoS Medicine (9ª). 

Mientras, conviene considerar que al tiempo que se financia un bien público (que alguien lea  un artículo no impide que otro también lo haga) para hacerlo llegar a poblaciones más amplias también estamos contribuyendo a esparcir más  basura, o más “ruido” que dificultará encontrar el conocimiento realmente valioso. 

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El elefante en la habitación: Los costes del tratamiento del cáncer también importan, por Anna García-Altés

El pasado mes de octubre The New York Times publicaba una carta escrita por tres médicos del prestigioso Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. En ella, estos profesionales exponían su postura: habían decidido no administrar a sus pacientes con cáncer de colon avanzado el nuevo fármaco Zaltrap, con efectividad similar al fármaco habitual (añade 1,4 meses de vida) y con un precio más que doble ($11.063 por mes de tratamiento). En la carta, este grupo de profesionales afirmaba que ignorar los costes de los tratamientos ya no es sostenible, y que su decisión era racional, no “de racionamiento”. Pocos días después, el presidente de la sociedad americana de oncología clínica apoyaba la decisión tomada, y recordaba que los clínicos tenían que asegurar que sus pacientes reciben atención sanitaria que aporte valor, y que no siempre la mejor atención es la más cara. De hecho, esta sociedad científica se había unido a otras sociedades médicas en la iniciativa Choosing wisely y había hecho públicas 5 intervenciones que no aportaban valor.

La respuesta del fabricante del fármaco, en este caso Sanofi, no se hizo esperar. Un mes después, de nuevo The New York Times se hacía eco de la respuesta del fabricante de, a pesar de no cambiar el precio oficial del fármaco, ofrecer descuentos de hasta el 50% . En Estados Unidos, por ley, el Medicare debe cubrir todos los fármacos para el tratamiento del cáncer que la FDA aprueba. En muchos estados, las aseguradoras privadas se acogen al mismo estándar. Esto impone un coste muy alto, tanto para el sistema, como para los pacientes que han de pagar los fármacos de su bolsillo. 

Por poner un ejemplo de la magnitud del problema, en Catalunya el año 2011 el gasto en medicación hospitalaria de dispensación ambulatoria fue de 631 millones de euros, lo que representa casi el 7% del presupuesto sanitario. En el caso catalán, y para evitar que haya diferencias entre los criterios de tratamiento entre centros y entre pacientes, estos fármacos pasan por una comisión armonizadora, que emite recomendaciones sobre su lugar en la terapéutica en condiciones de práctica clínica habitual, tipo de pacientes al que van dirigidos, condiciones de uso, y criterios de seguimiento. Ahora bien, más allá del cálculo del impacto presupuestario, las recomendaciones no incorporan el criterio de coste-efectividad. Con todo, la fijación de precios de los nuevos medicamentos resulta cada vez más compleja, como señala hoy el interesante post en Forbes de John LaMattina, anterior presidente  de Pfizer Global Research.

En EEUU, algunos colectivos de oncólogos se han posicionado a favor de evaluar los resultados clínicos reales, más allá de apreciaciones personales inconsistentes  y evidencias suboptimas, y combatir contra la ética que defiende pequeños resultados a cualquier precio . Algunos de ellos incluso han hecho recomendaciones prácticas aplicadas al manejo de los pacientes con cáncer. La necesidad de tener en cuenta el valor añadido de los fármacos para el cáncer es ineludible desde hace tiempo, y se hace imposible no ver el elefante en la habitación.

¿Hacha o bisturí?, por Gabriel Sanfelix

Cortar y recortar son los “trend-topics” de esta temporada, pero incluso en esto hay distintos instrumentos y maneras. Es propio del  sector sanitario el corte fino, preciso,  eliminando lo patológico sin dañar lo funcionante: le llamamos cirugía. También en otros ámbitos, como el gasto farmacéutico,  se puede ser más fino, abordándolo desde la perspectiva de la adecuación.

Lo ilustraré con un ejemplo debatido en una mesa en las XXXI Jornadas de la Asociación de Economía de la Salud (mayo 2011) a propósito de la osteoporosis,  respecto a la que existe enorme controversia sobre ¿a quién y con qué deberíamos tratar? . Se presentaron datos de un estudio nacional que observa un gasto de 500 millones de euros en fármacos para la osteoporosis para el año  2008 en España. El  estudio mostraba una variabilidad importante en la utilización de estos tratamientos, fundamentalmente en fármacos de alto coste (hormonas paratiroideas),  de hasta 24 veces dependiendo del área de salud y hasta 4 veces dependiendo de la CCAA. En la misma mesa se informaba también que la variabilidad en el gasto de fármacos antiosteoporóticos (similar a la de la utilización) dependía fundamentalmente de la variación en utilización de hormonas paratiroideas (por su alto precio) y en bifosfonatos (por su alta utilización).

Pero  además de la alta variabilidad en su utilización y gasto, existe una alta variabilidad en las recomendaciones. Datos preliminares de un estudio realizado en Valencia (presentados en la misma mesa) confirmaban este aspecto. Según las recomendaciones de las diferentes guías deberíamos tratar entre el 23 y el 42% de las mujeres mayores de 50 años, lo que en el conjunto del SNS tratar entre 1,9 y 3,6 millones de mujeres según se siguieran unas recomendaciones u otras.  No extrañará pues  que la adecuación en la utilización de estos fármacos sea muy baja. El mismo estudio mostraba que de las mujeres tratadas en la ciudad de Valencia (21,0%) entre el 50 y el 73% - según las distintas recomendaciones  - no reúnen criterios para ser tratadas, mientras entre las no tratadas (79,0%) deberían recibir tratamiento entre el 22% y el 39%.

Obviamente hay que basarse en la mejor evidencia disponible a la hora de tomar decisiones, pero también hay que tener los pies en la tierra. Beatriz González López-Valcárcel aportó datos preliminares de un estudio en el que mostraba que seguir una de las recomendaciones de la International Osteoporosis Foundation, (tratar a las mujeres con una probabilidad a los 10 años de fractura de cadera mayor al 3 %),  supondría con el fármaco más barato del mercado (alendronato genérico) más de 4.000 millones de euros para el SNS, que supone un tercio del gasto global en farmacia para el año 2009.

En resumen, existe una variabilidad importante (cantidad y elección de fármaco) entre Áreas de Salud y Comunidades Autónomas, esto tendrá implicaciones para los pacientes (se tratarán de forma diferente para el mismo problema de salud según el lugar donde vivan) y repercusiones en los costes (alta variabilidad en los subgrupos de precio alto). Hay una alta variabilidad en las recomendaciones, que tiene un impacto potencial importante en la instauración de tratamientos. Y en definitiva, aunque nos estemos gastando en medicamentos para la osteoporosis probablemente lo mismo de lo que debiéramos (a pesar de ser el top 1 a nivel mundial según el informe Extent and causes of international variations in drug usage) lo estamos haciendo (en demasiadas ocasiones) en la diana equivocada. Esto conlleva pacientes de bajo riesgo tratados y como consecuencia efectos adversos y gasto innecesario en medicamentos, y pacientes con alto riesgo de fractura que no están siendo tratados y que supondrán un coste social y sanitario importante.

En definitiva, hay un amplio margen de mejora, y este parece un camino razonable por donde intervenir para mejorar la salud de la población y, al mismo tiempo, reducir costes. Si fuera así, bienvenidos sean esos recortes.

Bevacizumab, o cuando la vida te da limones, por Anna García-Altés

En el último número de GCS -Gestión Clínica y Sanitaria- los lectores encontrarán dos comentarios sobre el bevacizumab: uno sobre su uso en la degeneración macular asociada a la edad, y otro en cáncer). Es en esta última indicación que parece que los fabricantes del fármaco sigan el refrán inglés de “cuando la vida te da limones, haz limonada”.

Desde su salida al mercado en 2004 el bevacizumab ha sido un fármaco superventas que en pocos años ha obtenido la aprobación para el tratamiento de cinco tipos de tumores y se está investigando en otros cincuenta. En el Estado español el precio del tratamiento con bevacizumab es de 30.000€ al año. A pesar de su elevado precio, el año pasado sus ventas superaron los 6.000 millones de dólares en Estados Unidos, siendo utilizado en primera y segunda línea de tratamiento en muchos pacientes, a menudo fuera de las indicaciones autorizadas.

En Estados Unidos estiman que los fármacos biotecnológicos fueron responsables del 70% del aumento del gasto en farmacia en el año 2010. La relevancia del volumen de negocio se refleja en el The Economist de la semana pasada que destacaba en su sección de “Business” el tema de la industria biotecnológica de fármacos para el cáncer. Enfermedades con un parecido peligroso son la artritis reumatoide y la esclerosis múltiple.

Los datos disponibles apuntan a que el bevacizumab es biológicamente activo en muchos pero no en todos los tumores, y puede que los beneficios no estén justificados ni por la modesta supervivencia libre de enfermedad, ni la cuestionable supervivencia global. De hecho, el comentario citado de Bernardo Santos sobre el artículo aparecido en JAMA, pone sobre la pista de algunos importantes efectos adversos (en este caso mortalidad, ya que el tromboembolismo ya se describió hace dos años) del fármaco, para determinados tipos de tumores, terapias concomitantes y dosis. Tanto es así que en diciembre de 2010, la FDA retiró la autorización del bevacizumab para el tratamiento del cáncer de mama, decisión que se revisará a la vuelta de verano.

Muchos opinan que los nuevos fármacos para el cáncer ofrecen beneficios muy pequeños a un precio muy alto. Este es un dato relevante, especialmente cuando parece que los oncólogos valoran más la supervivencia de los pacientes que su calidad de vida. ¿Tendran la misma opinión sus pacientes?. Seguramente se precisa una modificación de las actitudes y prácticas de oncólogos y pacientes, tal y como sugiere el "sounding board” del último NEJM. Mientras, mejor que seguir exprimiendo limones, podemos ir considerando si la adaptación  mejicana del dicho no sea más recomendable: “si la vida te da limones, ponle sal y pimienta”. 

Pruebas genéticas, ¿vendiendo enfermedad?, por Anna García-Altés

El uso de pruebas genéticas para evaluar el riesgo de tener determinadas enfermedades es controvertido, y se sabe poco sobre sus efectos en la población. En el próximo número de GCS -Gestión Clínica y Sanitaria - aparecerá comentado un artículo reciente sobre los efectos psicológicos, conductuales y clínicos de un instrumento para evaluar el riesgo genético. A la vista de sus resultados los autores concluyen que la realización de pruebas genéticas no afecta los comportamientos relacionados con la salud (salud psicológica, dieta, realización de ejercicio, o uso de pruebas diagnósticas), pero que su impacto en la población general no se conoce y que la falta de certidumbre sobre la validez y la utilidad de las pruebas genéticas (aportan información muy limitada sobre el riesgo genético real) hace que pruebas diagnósticas basadas en sus resultados resulten erróneas.

En Estados Unidos y en Europa ya hay muchas compañías ofreciendo en Internet este tipo de pruebas genéticas -con precios entre los 400 y los 2.000 dólares. Esto abre otros muchos frentes, la mayoría relacionados con su novedad y la falta de un marco regulador: problemas de privacidad de la información del consumidor, su valor clínico (más allá de sensibilidad y especificidad), impacto económico (costes y ahorros que puedan generar), valor social de la información para modificar estilos de vida, encaje en la práctica clínica habitual, etc. Su relevancia es tal que las National Academies de Estados Unidos convocaron un taller sobre el tema. 

¿Supondrán cambios en la población general? Según parece, algún cambio van a suponer, puesto que varios analistas consideran que será un mercado muy rentable. Otro reciente documento, éste de PriceWaterhouseCoopers, estima que la medicina personalizada (la basada en pruebas diagnósticas) tiene en Estados Unidos un mercado potencial de 232.000 millones de dólares, con un crecimiento anual del 11%.

El mismo informe da algunas “business tips”: los beneficios de la industria de ese sector vendrán de capitalizar en el uso preferente de fármacos de beneficio probado y precio más elevado, de una mayor prescripción, del nacimiento de nichos de mercado muy rentables (poblaciones muy específicas pero con un alto precio) y, finalmente, de estrategias para ampliar la definición de salud. Y mucho hay de esto último según lo que se ha hablado de telemedicina predictiva esta semana en la 13ª Edición del BDigital Global Congress. Ya nos podemos ir preparando para esta nueva tecnología porque dice el co-editor del Health Care Cost Monitor que el control de los costes sanitarios es un “losing game”. Pero ese futuro no está inscrito en los genes.

Cómo reducir costes y mejorar la calidad asistencial, por Anna García-Altés

Estos días, entre la jornada electoral, las acampadas y la final de la Champions, resulta complicado encontrar un tema sobre el que escribir. Pero a veces parece que las revistas científicas se ponen de acuerdo en los temas que destacan y resultan inspiradores.

“Los costes son un problema ético”. Así titulaba Fiona Godlee su columna editorial del último número del British Medical Journal (AQUÍ), en el que se incluye un interesantísimo artículo sobre el coste de la prevención farmacológica (ÉSTE) que pone de relieve la falta de datos de efectividad (en condiciones reales, no en ensayos clínicos) de fármacos superventas en el mundo entero (y también en España) como las estatinas, los antihipertensivos o los bifosfonatos. También la ausencia de argumentos para no llevar a cabo estudios de coste-efectividad con datos reales (aunque, paradojicamente, la regulación no los exija).

Hasta aquí nada que los avispados colaboradores de GCS - Gestión Clínica y Sanitaria - no sepan: seguramente recordaran aquel bonito artículo que Fernando Rodríguez-Artalejo y Vicente Ortún escribíieron hace tiempo sobre la economía esquimal, y también un artículo reciente de Jaume Puig-Junoy y Salvador Peiró sobre la necesidad de pasar de la eficacia a la efectividad y la eficiencia, citado en un post anterior. Pero no se vayan todavía, aún hay más.

 

Salvador Peiró y Gabriel Sanfélix comentaban esta semana en Diario Médico los problemas del gasto farmacéutico en el SNS (REPRODUCIDO AQUÍ): elevadas cantidades dispensadas, la calidad y adecuación de los tratamientos, tanto por defecto como por exceso, y los costes derivados del fracaso terapéutico y de los efectos adversos (con una carga de la enfermedad estimada tan sólo por detrás de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer). Si somos el segundo país del mundo en consumo real de medicamentos y tenemos mil millones de recetas al año en el SNS, y a esto le sumamos la falta de datos de efectividad y de eficiencia, el cocktail es explosivo, y el margen de mejora (disminuyendo costes y aumentando la calidad asistencial) inmenso.

Por último, el blog de Pere Ibern, siempre inspirador, nos ha puesto sobre la pista de un artículo en el último número del NEJM de Alain C. Enthoven (ÉSTE). El artículo trata el tema de los incentivos, y finaliza con una lista de maneras de reducir costes y mejorar la calidad asistencial, de la cual destacaré las dos más relacionadas con el tema tratado aquí: el seguimiento de los resultados en salud de los pacientes para retroalimentar el proceso de toma de decisiones, e implementar la evaluación en la selección y compra de fármacos. Sin duda, esto ayudaría.