En este post, último de la serie (aquí la intro, el primero, el segundo, y el tercero) que ha ido presentando el informe
sobre el Sistema Nacional de Salud: diagnóstico y propuestas de avance, se resume el cuarto capítulo, en el que Juan Oliva analiza los elementos clave que deben
configurar la gobernanza de nuestro sistema de salud, apuntando algunas conclusiones generales del informe.
Con este post concluye la serie
dedicada al diagnóstico del Sistema Nacional de Salud (SNS) y a las
propuestas realizadas para avanzar en su solvencia. El capítulo que
cierra la obra (aquí) hace referencia a cuestiones que trascienden al medio sanitario, apareciendo habitualmente en los posts de NeG (por ejemplo, aquí, aquí y aquí), pero que indudablemente son clave para que el SNS dé respuesta a los retos sociales presentes y futuros (aquí y aquí).
Los cambios estructurales que el SNS
necesita han de encontrar un contexto organizativo apropiado sólidamente
fundado en valores. Una buena gobernanza influye positivamente en todas
las funciones del sistema sanitario, mejora su desempeño y, en última
estancia, los resultados en salud (aquí).
El concepto de “buen gobierno” trasciende el cumplimiento de las leyes,
obtener buenos resultados, ausencia de corrupción o mala gestión y
nepotismo. Además exige que la toma de decisiones responda a un conjunto
de reglas consensuadas de participación democrática, transparencia,
responsabilidad, rendición de cuentas y obediencia a códigos de conducta
(aquí; aquí).
El buen gobierno requiere, por tanto, una voluntad formal de espíritu
de servicio, de autoregulación y de fomento a nivel de los órganos de
gobierno y de quienes lo integran de un comportamiento ético y honesto (aquí),
si bien no debe quedar circunscrito al ámbito público, sino que debe
trasladarse también a la relación entre accionistas y ejecutivos en las
empresas privadas y entre estos y la ciudadanía (aquí).
El punto de partida es considerar que
los verdaderos propietarios del sistema sanitario son los ciudadanos. No
lo son aisladamente ni los pacientes, ni ministerios o consejerías de
salud, ni la Administración en cualquiera de sus formas. Tampoco las
empresas proveedoras, ni los gerentes, ni los médicos, ni el resto del
personal sanitario, asistencial o no. Los decisores y los profesionales,
en sus niveles macro, meso o micro, son agentes en quienes la
ciudadanía ha depositado su confianza por medio de un contrato social.
Asimismo,
se debe tomar conciencia de la especial complejidad del sistema
sanitario: por su entorno cambiante, por la abundante información
específica diseminada, la elevada incertidumbre que late en decisiones
individuales y colectivas, el elevado nivel de formación de los
profesionales, su particular estructura organizativa y su notable
variedad de intereses. Precisamente por ello es tan relevante la
necesidad de justificar adecuadamente las decisiones tomadas y las
políticas implementadas en su seno. El propio proceso de
deliberación, participación y comunicación de las políticas es clave de
buen gobierno y afecta a la calidad de la regulación, a su seguridad
jurídica e incluso a la cultura democrática y la cohesión social. En
este marco, los agentes del sistema deben adoptar primero, y mantener
después, procedimientos para que la toma de decisiones a todos los
niveles del sistema sanitario esté bien informada y sea transparente y
abierta a la consulta y la participación cívica, política y de expertos
(un excelente ejemplo podemos encontrarlo (aquí).
Supone, asimismo, que en las Estrategias de lucha contra enfermedades
que se establecen a nivel nacional y en Planes de salud regionales se
empleen indicadores objetivables y evaluables y que la información
generada con dinero público sea de dominio público, salvo que afecte a
la privacidad individual (ejemplo foráneo : aquí; aquí y ejemplo nacional: aquí).
Transparencia y rendición de cuentas son conceptos estrechamente
vinculados. Aunque no son una panacea universal que pueda sanar todos
los males del sistema, son esenciales para lograr avances en cualquier
aspecto considerado deseable.
En este contexto, cualquier mejora
relevante pasa por contar con la implicación de los principales actores
del sistema: ciudadanos y profesionales. Comenzando por los segundos,
los profesionales sanitarios poseen motivación intrínseca, alto nivel de
formación, la relevancia social de su desempeño es enorme…y, sin
embargo, es uno de los colectivos profesionales con mayores índices de
“burn out”. Ello debe hacer pensar en el rediseño de los actuales
sistema de incentivos (aquí, aquí, aquí, aquí):
inversión en capital motivacional, retribución adecuada, capacidad de
discriminar el desempeño y mayor grado de autonomía en éste,
reconocimiento, tiempo para la formación e investigación, una mayor
participación en las decisiones, desarrollo de la carrera profesional
basada en elementos de mérito profesional claros y explícitos. A cambio
de ello, también debe exigirse la aplicación de los mismos criterios
generales propuestos: transparencia y rendición de cuentas en el
desempeño. Un elemento clave en este sentido es la contratación de
directivos en el Sistema Nacional de Salud (aquí). Esta
debería ajustarse a los anteriores principios, desarrollarse mediante
un sistema de concurrencia público y abierto, en el cual la valoración
de los candidatos debería atender exclusivamente a méritos curriculares.
Por otra parte, la participación
colectiva y ciudadana, como principio básico de la pluralidad
democrática, fortalece la aceptación social de la acción de gobierno y
promueve la eficiencia de los servicios públicos (aquí). Por
ello, la búsqueda y promoción de cauces que faciliten la información al
ciudadano y favorezcan su libertad de elección son elementos básicos
que han de integrarse en las normas de buen gobierno. Partiendo de la
visión de la economía de la salud sobre la producción de salud-quien
produce salud no son los profesionales, no son las tecnologías
empleadas, no son los gobiernos, son las personas -ciudadanos bien
informados, competentes y comprometidos en la promoción y cuidado de su
propia salud y bien formados en las ventajas y riesgos de la utilización
de los servicios sanitarios. Esto supone incorporar a la ciudadanía
como agente clave en la planificación de la coordinación asistencial e
intersistemas. Hay que promover
políticas que favorezcan la libertad de elección de centro y profesional
sanitario, desarrollar herramientas de información al público y a los
usuarios del sistema, incentivar la educación sanitaria y favorecer una
cultura de respeto entre ciudadanos-profesionales sanitarios que avance
hacia un esquema de decisiones compartidas (aquí).
Esta
perspectiva supone incrementar las obligaciones y responsabilidades del
ciudadano, toda vez que nos alejamos de la idea de un paciente pasivo
para subrayar los valores de participación y responsabilidad en un marco
responsable de uso de los servicios sanitarios y de la promoción y
cuidado de la propia salud y autonomía personal.
Sin embargo, para atraer a profesionales y ciudadanos debe existir un compromiso que se traduzca en la declaración de reglas
claras por parte de los decisores de más alto nivel (representantes de
la ciudadanía) y en un alto grado de exigencia ética. Aunque el
desempeño no sea sencillo, afortunadamente contamos con acertadas
indicaciones para ayudarnos en el mismo (aquí, aquí)
y con la reciente experiencia de países de nuestro entorno que han
apostado decididamente por dotar a su sistema sanitario de este tipo de
normas en sus procesos (aquí).
Por último, pero no es un punto menor,
la evaluación de las políticas públicas es una de las asignaturas
pendientes de nuestro país (aquí). ¿Cómo
podremos asignar adecuadamente nuestros recursos si no nos planteamos
identificar las fortalezas y debilidades de sus estrategias y políticas
destinatarias? Una cuestión cultural que debe impregnar el sistema
sanitario es que en el diseño de una política o estrategia su
evaluación, ex ante, durante y ex post es irrenunciable, debe
planificarse sistemáticamente, tener garantizada su dotación
presupuestaria y formar parte de la propia estrategia o política. La
evaluación de las políticas y la comunicación fluida de los resultados
de la evaluación a la comunidad científica, a los gestores y
profesionales del ámbito sanitario y a la ciudadanía es un elemento
tanto de cambio como de calidad democrática y de rendición de cuentas a
la sociedad.
A modo de resumen de la serie de cuatro
posts, la solvencia del Sistema Nacional de Salud y la posibilidad de
desarrollar políticas de salud intersectoriales que amortigüen los
efectos de la crisis económica sobre la salud de los ciudadanos pasan
necesariamente por conjugar la gestión eficiente de los recursos con un
especial énfasis en la equidad de las políticas implementadas. Para
ello, condiciones necesarias, aunque no suficientes, es apoyarnos en las
fortalezas de nuestro sistema, pero también identificar y eliminar
bolsas de ineficiencia, aprender de experiencias ajenas aplicándolas con
inteligencia en nuestro medio, apelar al liderazgo y compromiso de los
profesionales sanitarios y favorecer la participación ciudadana, tomar
decisiones informadas y justificar las políticas, al tiempo que se
cultiva la evaluación de nuestras políticas no como una herramienta
relativamente útil, sino como parte del cambio cultural necesario para
que nuestro sistema sanitario continúe manteniendo y mejorando el
bienestar social (aquí).
Una parte de los problemas que vive
ahora la sanidad pública es fruto de la insuficiencia presupuestaria
derivada de la caída de la recaudación de los ingresos tributarios. Esto
es indudable y poco discutible. Sin embargo, otros problemas ya latían
antes de la llegada de la crisis económica y no son exclusivos del
sistema sanitario. Van mucho más allá. La respuesta a los mismos se
encuentra tanto dentro como fuera del propio sistema. Tal y como señalan
Meneu y Ortún (aquí)
“mejorar el gobierno de nuestras instituciones para responder mejor a
los verdaderos problemas de salud y los retos de la crisis no sólo es
posible, sino que es fácil, ya que sólo requiere minimizar sus vicios
más obvios y aprender de quienes lo hacen manifiestamente mejor. Más
complicado, pero más ilusionador, es localizar y activar las palancas
que contribuyan a lograr de ello el mayor beneficio social”. Ello pasa
por más y mejor política y por activar una mayor exigencia de calidad
democrática por parte de la ciudadanía a sus representantes y hacia
instituciones y organizaciones. Dada nuestra complicada situación, no
parece que podamos permitirnos el lujo de ceder un ápice de energía ni
de distraer un minuto de tiempo que nos desvíe de este empeño.
