Gestión y eficiencia farmacéutica, por Ricard Meneu

El DL 2/2013, del Consell de la Generalitat Valenciana, sobre “Actuaciones Urgentes de Gestión y Eficiencia en Prestación Farmacéutica y Ortoprotésica” es un ambicioso intento de poner en marcha algunas de las estrategias que más razonadamente se han reclamado para reorientar esta asistencia.  De su amplio articulado destacan tres grandes aspectos:

• La apuesta por ajustar la prescripción e indicación de tratamientos farmacológicos a unos algoritmos de decisión terapéutica corporativos que incorporen y orienten hacia los medicamentos que representen las opciones consideradas más coste-efectivas. En este ámbito destacan también  el fomento de los mecanismos de compra conjunta y centralizada y el impulso  a los acuerdos de riesgo compartido, siempre que se disponga de medidas de resultados aceptables
• La voluntad de reordenar  las condiciones de la  distribución, permitiendo  suscribir “acuerdos marco” que las regulen tanto en modalidad colectiva como individual (con colegios farmacéuticos profesionales, pero también con  entidades, instituciones y personas físicas o jurídicas a través de las que adherirse voluntariamente).  Un diseño que deberá restar protagonismo al cártel colegial, históricamente devenido patronal boticaria, al tiempo que posibilita la concertación selectiva de un número inferior a las oficinas de farmacia abiertas al público.
• También la pretensión de hacer posible la incentivación por prescripción racional de medicamentos, de acuerdo con reglas de distribución explícitas. Sin duda no faltará quien apele a los principios éticos de no cobrar más por hacerlo bien, omitiendo según costumbre la simétrica y más dudosa ética de cobrar lo mismo por hacerlo peor. Lógicamente la deseabilidad de estos esquemas dependerá del rigor de los algoritmos que los sustenten.

Son estas dificultades de carácter técnico las que pueden dar al traste con las mejores intenciones. Aunque el texto aun presenta importantes lagunas, haciendo corto en demasiados aspectos necesitados de importantes dosis de valor y aún mayores de inteligencia, sorprendentemente – por lo inusual -está orientado hacia donde debe: a lograr ciertas mejoras de eficiencia desde la perspectiva de los financiadores y usuarios (Administración y ciudadanos),  y no meramente desde la de los proveedores, que es la que clásicamente ha primado.

Menor riesgo cardiovascular para los que comen mediterráneo, por Carlos Campillo

Contamos con mucha menos información para diseñar y elegir políticas con intervenciones preventivas que con terapéuticas. Las mayores ventajas competitivas del hermano rico (la terapéutica) y el lugar relegado que ocupa el hermano pobre (la prevención) se explican por varias razones. La prevención no tiene beneficiarios identificables. Sus costes son inmediatos. Sus beneficios no se palpan más que a medio y largo plazo. Cuanto menos criterio y conocimiento tiene quien decide y más cortoplacista es en su planificación, menor retorno de inversión percibe en la prevención.

Si, además, las miradas a la salud de la población no se lanzan a través del prisma de la salud pública, las dioptrías aumentan, se deja de hacer lo socialmente conveniente o lo que se hace se hace mal. En ambos casos se pierden los beneficios potenciales de la prevención a escala poblacional. Es la costumbre.

Sin embargo, hay quien afortunadamente porfía, como el grupo de investigadores españoles a quienes el NEJM les acaba de publicar los resultados de un ensayo clínico. Asignaron aleatoriamente a tres grupos 7447 personas sin enfermedad cardiovascular, pero con alto riesgo de padecerla: uno con dieta mediterránea con suplementos de aceite de oliva extra virgen, otro con dieta mediterránea con suplementos de nueces, avellanas y almendras, y otro control (sólo les aconsejaron reducir su ingesta de grasas). Tras un seguimiento (medio) de 4,8 años y habiendo mantenido una buena adherencia a las dietas, el riesgo conjunto de padecer infarto de miocardio, ictus y muerte de causa cardiovascular se redujo, respecto al grupo control, entre  8 y 46% en el primer grupo y entre 4 y 46% en el segundo. Los numerosos detalles de este estudio se encuentran aquí.    

Dos advertencias. No hay estudio aislado que aporte resultados definitivos: se acumula conocimiento paso a paso y este estudio da uno más, importante. Riesgo poblacional y riesgo individual: en este estudio, la reducción del riesgo se ha observado en un grupo. Aunque ningún adepto a lo mediterráneo debe esperar que en él, como individuo, ese riesgo se reduzca necesariamente del mismo modo, que siga comiendo mediterráneo.  

Adicionalmente, ninguna investigación convencerá a quienes gozan de alguna iluminación. El New York Times, que ha dado amplia cobertura a este trabajo,  recoge como el autor del best seller “pro-vegano” Prevent and Reverse Heart Disease: The Revolutionary, Scientifically Proven, Nutrition-Based Cure  lo descalifica señalando que “those in the Mediterranean diet study still had heart attacks and strokes”. A su juicio, lo que muestra el estudio es que “the Mediterranean diet and the horrible control diet were able to create disease in people who otherwise did not have it.”. 

As you like it

Haciendo transparentes los resultados del sistema de salud, por Anna García-Altés

El interés creciente de la ciudadanía por acceder a información en el ámbito de la salud, interactuar con el sistema sanitario y participar en las decisiones que les incumben está impulsando diversas iniciativas interesantes. Así, se desarrollan nuevas vías de comunicación, como portales web, donde es posible encontrar información sobre el sistema sanitario, sus recursos, enfermedades, etc.

En Catalunya se hacen públicos desde hace cuatro años los resultados del sistema sanitario, a través de los informes de lo que se llama la “Central de Resultados”. Los primeros informes permitían un análisis sistémico, de territorios y proveedores, mediante indicadores relativos a estado de salud, calidad asistencial, eficiencia, etc. El último informe  ha dado un paso adelante, y los datos publicados (de atención hospitalaria y atención primaria) hacen transparentes los resultados de cada uno de los centros sanitarios al identificarlos inequívocamente de manera nominal.

Además de la transparencia y la rendición de cuentas en la gestión de recursos, que ya son objetivos últimos en sí mismos, estos aportes contribuyen a mejorar la calidad asistencial mediante la comparación de centros, el benchmarking y la puesta en común de las mejores prácticas. De hecho, la iniciativa ha sido muy bien aceptada por el sector, participando todos los hospitales y equipos de atención primaria del sistema sanitario público catalán.

En el Estado español no existe ninguna experiencia parecida, ya que si bien es cierto que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad hace un esfuerzo por a disposición de los ciudadanos un conjunto importante deinformación relativa al sistema de salud (global y por comunidad autónoma), y que algunas CCAA -como Andalucía y Madrid- publican datos concretos, en ninguno de los casos los resultados se presentan centro por centro, identificando nominalmente los resultados asistenciales. Internacionalmente abundan iniciativas similares, en Alemania, Holanda, Francia, Reino Unido, Australia, Canadá y Estados Unidos.

Por el bien de todos, hemos de esperar que se generalicen estas “buenas prácticas", permitiendo monitorizar los resultados alcanzados y mejorar los procesos de rendición de cuentas para poder exigir a nuestros gestores el mejor cumplimiento de sus cometidos. Y a ser posible, no solo en la sanidad.

Ya somos europeos, por Antonio García Ruiz

España ha sido hasta hace poco tiempo un país de referencia para la fijación de los precios[1]  a nivel internacional pero, esa hegemonía que hacia que la famosa P del gasto (PxQ) fuese baja, ha dejado de serlo. En un informe realizado por la Office of Health Economics (OHE) se pone de manifiesto como ya somos europeos en precios.
El informe de la OHE es una actualización, con datos de 2011, de un informe que viene haciendo el Departamento de Salud británico des de 1996. El informe ha sido realizado por encargo de la Association of the British Pharmaceutical Industry (ABPI), utilizando la misma metodología que los informes previos.

Los medicamentos analizados en este informe fueron los 250 medicamentos que más gasto ocasionaron en la atención primaria, excluyéndose los medicamentos usados a nivel hospitalario y/o residencias (home care): los medicamentos incluidos en el análisis representaron entre el 40% del gasto total de EE.UU. y el 60% en Irlanda; en España estos medicamentos analizados supusieron el 50% del total del gasto en medicamentos en 2011. Los precios empleados fueron PVL.

Tal y como puede verse, los precios de los medicamentos de España se sitúan al mismo nivel que los de Italia, Reino Unido, Finlandia y Francia. Algo por encima quedan los precios de Australia, Austria, Bélgica, Irlanda, Holanda y Suecia. Los precios más altos corresponden a Alemania y, sobretodo, a Estados Unidos.

Aunque las comparaciones internacionales de precios se ven afectados por una serie de factores como cambios en los precios a través del tiempo, volúmenes de productos (envases), productos que cambian (genéricos), etc., en este trabajo las fluctuaciones en los precios de los medicamentos analizados se deben más a variaciones y/o depreciaciones de algunas monedas locales (libra, corona sueca, dólar) que a variaciones en el precio real (PVL) de los medicamentos en los distintos países analizados.

Sin embargo, en esta situación también tienen algo que ver las exportaciones paralelas, donde España, una vez más, está a la cabeza al tener precios bajos. De hecho, y aunque no se aplican “latu sensu” discriminaciones de precios “a la Ramsey”, sí que hay laboratorios farmacéuticos que dividen a los países en vías en desarrollo en categorías para aplicar diferenciación de precios. También en algunos informes se ha visto como, a partir del Real Decreto de agosto de 2012, se han ido incrementando las ventas de “genéricos”, información que debería complementarse con la comparación de los precios de los génericos en distintos países. Finalmente, tal vez habría que cambiar de verdad nuestra política de precios de referencia, que deja mucha bajada en el saco y se aprovecha del excedente del consumidor.

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[1] Si alguien sabe como se realiza dicha fijación que lo diga, será el primero

La renovación de la Atención Primaria desde la consulta, por Ricard Meneu

Hace poco más de un año dábamos cuenta de la aparición, en la colección de Economía de la Salud y Gestión Sanitaria que dirige Vicente Ortún , del libro “La refundación de la Atención Primaria”. Seguramente a muchos les supo a poco porque ahora podemos anunciar un sugerente nuevo trabajo  sobre la cuestión: "La renovación de la Atención Primaria desde la consulta".

La obra, coordinada por los médicos de familia Josep Casajuana y Juan Gérvas, responde  claramente a su título, lo que casi es noticiable. No debería extrañar, pues ambos llevan décadas impulsando iniciativas clínicas, gestoras y de investigación para mejorar la atención de los pacientes

No podemos menos que recomendar la compra del libro, aunque los lectores más impacientes pueden  disfrutar de las ventajas de su licencia  Creative Commons  y acceder desde aquí al texto completo.

Para los menos voraces, o solo interesados en algunos aspectos concretos, los distintos capítulos  se enlazan desde aquí:

CAPÍTULO 1. Introducción:la necesaria renovación de la Atención Primaria desde "abajo", desdela consulta. El ímpetu innovador contra la rutina y la "cultura de laqueja". Juan Gérvas y Josep Casajuana

CAPÍTULO 2. La renovación de la Atención Primaria desde la consulta. Josep Casajuana

CAPÍTULO 3. Propuesta práctica de renovación clínica en la consulta de Atención Primaria. Juan Gérvas y Mercedes Pérez Fernández

CAPÍTULO 4. Aprendiendo de los otros países europeos. Josep Casajuana y Marc Casajuana

CAPÍTULO 5. ¿Cómo responden los médicos de cabecera
a los problemas clínicos diarios en países europeos con pago por capitación y lista de pacientes?. Juan Gérvas, Mercedes Pérez Fernández y Roberto Sánchez

CAPÍTULO 6. Cómo lo que vamos aprendiendo acerca
de la elección de especialidad médica puede ayudar a refundar la Medicina de Familia y Comunitaria. Beatriz González López-Valcárcel y Patricia Barber Pérez

CAPÍTULO 7. ¿Recibimos demasiada asistencia? ¿Innecesaria? Algunos elementos para no perderse en el debate de la reasignación. Francisco Hernansanz Iglesias

CAPÍTULO 8. Crisis en España: ¿cómo renovar los servicios sanitarios? Vicente Ortún y María Callejón

CAPÍTULO 9. La renovación de la Atención Primaria. Vistas desde la platea. Ricard Meneu y Salvador Peiró

Hiroshi  Sugimoto. Hollywood cinerama theatre

En unos momentos en que el diseño de nuestra sanidad se encuentra ante una encrucijada, conviene repensar algunas creencias, verificar algunas certezas y arriesgarse a intentar lograr algunas de las importantes mejoras que nuestra Atención Primaria aun encara.

Por picos, palas y azadones... por Salvador Peiro y Ricard Meneu

“Por picos, palas y azadones, cien millones de ducados; por limosnas para que frailes y monjas rezasen por los españoles, ciento cincuenta mil ducados; por guantes perfumados para que los soldados no oliesen el hedor de la batalla, doscientos millones de ducados; por reponer las campanas averiadas a causa del continuo repicar a victoria, ciento setenta mil ducados […]”

De este jaez eran las proverbiales “Cuentas del Gran Capitán” según una de las versiones, no muy distinta a la que aportó Lope de Vega.  Parece que este arquetipo español, orgulloso, chulesco, temerario, desafiante y que se cree dispensado de rendir cuentas de su manejo de los recursos encomendados,  está menos amenazado que el reino en que surgió. Más de cinco siglos después de las hazañas de Gonzalo Fernández de Córdoba justificando la campaña de Nápoles, el proceso de externalización de la actividad sanitaria de 6 hospitales de la Comunidad de Madrid se empeña en remedar este tipo de cuentas. 

Hasta ahora las cifras provenientes de fuentes de la propia Comunidad de Madrid incluyen:

·  “De media, el coste total de la asistencia sanitaria especializada de la población de los hospitales de gestión mixta es de unos 600 euros por habitante, mientras que en los hospitales con modelo capitativo más recientes, este coste medio anual es de 441 euros” [Fuente: Plande medidas de garantía de la sostenibilidad del sistema sanitario público de la Comunidad de Madrid].

·  "No le puedo decir" [ JavierFernández-Lasquetty, Consejero de Sanidad de Madrid en rueda de prensa el18/12/2012].

· "En torno a 200 millones de euros" [Salvador Victoria, Consejero dePresidencia y Justicia y portavoz del Gobierno de la Comunidad de Madrid, enrueda de prensa el 19/12/2012]

Varias horas perdidas intentando encontrar algún número más justificado han resultado estériles. Lo que debería sorprender (y no lo hace porque lamentablemente estamos curados de espanto) es que con semejantes “cuentas” se pueda hablar de “Plan” y liar la que se ha liado. Mala cosa para una sociedad que la información, los datos y la transparencia sean sustituidos por la propaganda, el genio y figura y el carrolliano “lo importante es saber quien manda”. 

Para los interesados en el análisis de los limitados datos disponibles,  se está produciendo un excelente debate sobre la gestión pública y privada de los servicios sanitarios en el blog “Nada es gratis”. Ya están debatiéndose los posts de Sergi Jiménez y Juan Oliva,  Salvador Peiró y Ricard Meneu y  Vicente Ortún, mientras se anuncian  próximas entradas de Beatriz González y Guillem López Casasnovas.

Pero volviendo a las cuentas, uno de los aspectos que contribuye a oscurecer el debate ha sido la utilización como “evidencia” de futuros ahorros del informe “Evaluación de resultados de los hospitales en España según su modelo de gestión”  elaborado por IASIST. Los medios de comunicación hicieron especial hincapié en que, según este informe, los hospitales “privados” mostraban un “coste” inferior en un 27% a los hospitales  “públicos”.

Como de costumbre, su lectura atenta no justifica tanto ruido. Además de los obvios problemas de meter en el mismo saco  cosas muy heterogéneas, el uso del informe de IASIST para sacar conclusiones sobre lo “público” y lo “privado” en el contexto de los planes de externalización de la Comunidad de Madrid  viene muy limitado por dos hechos:

1.   No se comparan hospitales públicos frente a concesiones, sino hospitales  de gestión directa administrativa (con personal estatutario) frente a hospitales bajo “otras formas de gestión”, incluyendo entre estos últimos fundaciones, empresas públicas, concesiones, PFI, PPP, etc. De hecho, de los 37 hospitales incluidos en el grupo “otras formas de gestión”, 27 eran hospitales catalanes (previsiblemente consorcios entre las administraciones locales y otras entidades o instituciones en su mayor parte). Llamativamente, los hospitales madrileños que se pretenden transformar en concesiones se hallarían -de participar en el estudio- en el grupo de estos otros hospitales supuestamente más “eficientes” que los de gestión directa, ya que se trata de empresas públicas bajo regímenes no estatutarios. O sea,  que los hospitales que justifican la pretendida transformación del modelo de gestión de esos seis hospitales madrileños son… los que tienen las características actuales de esos hospitales.

2.  En segundo lugar, el informe compara el coste por “unidad de producción hospitalaria” (que no se explica con exactitud pero se supone una combinación ponderada de altas, urgencias, consultas y, quizás, otros servicios) entre ambos tipos de hospital y no el gasto hospitalario por habitante. Esta es la variable relevante cuando se debate sobre concesiones que deben atender la población de un territorio a cambio de una prima de base capitativa. El coste por servicio prestado (por unidad productiva, por ingreso, …), que tiene valor para informar otro tipo de decisiones, depende en buena medida del número de unidades producidas: cuanto más servicios se presten,  los costes fijos del hospital se irán distribuyendo entre un mayor número de unidades, disminuyendo su coste unitario. Sin embargo, la suma de los costes variables asociados a cada una de las unidades puede llevar a que el gasto hospitalario sea mayor.  En definitiva el gasto es una función del coste medio por la cantidad de servicios prestados. Y aunque el precio medio se reduzca, si lo hace  aumentando el número de servicios, el gasto total depende de ambos componentes. En el post ya citado de Nada es Gratis, se muestra, para la Comunidad Valenciana, como los menores costes por ingreso de las concesiones no se traducen en menor gasto hospitalario por habitante. 

Más preocupante aun resulta que nadie haya comentado las diferencias en mortalidad entre ambas formas de gestión, algo que por llamativo debería haber generado bastante más ruido. Según el informe de IASIST los hospitales bajo “otras formas de gestión” tienen un 13% menos mortalidad que los de gestión directa, y las diferencias son estadísticamente significativas. En otras palabras, si el análisis fuera correcto, una de cada 8 muertes en un hospital de gestión directa se hubiera evitado de haber ingresado el paciente en un hospital bajo otras formas de gestión. Otro día hablaremos de las limitaciones de este tipo de análisis. De momento, digamos que obviar este dato del debate (mucho más trascendente que el de los costes) parece tener una justificación primordial: el conjunto del informe habría perdido credibilidad.

Lecturas tras el verano. ¿Quién teme al copago?, por Ricard Meneu

Ahora que una aparente mayoría cree que ya se implantado un  copago que siempre hubo, puede ser el momento de dejar de cavar inútiles trincheras frente a enemigos imaginarios y empezar a abordar los copagos – los que había, los que hay y los que habrá – como el resto de cuestiones del SNS, es decir, atendiendo a su eficacia y resultados, buscando su mejora. No se me ocurre mejor manera que leyendo el inverosímilmente ameno  libro de Jaume Puig Junoy titulado ¿Quién teme al copago?. El papel de los precios en nuestras decisiones sanitarias. 

El libro no pretende ahondar en  la  estéril discusión sobre  si “el copago sanitario es bueno o malo, sino aportar pruebas y conocimiento científico sobre sus efectos, de manera que podamos utilizar la información para tomar decisiones más acertadas y más saludables”.  No sorprende que la revisión de esa literatura sea una pesquisa reflexiva,  interpretando con esmero e inteligencia sus resultados, para responder a las preguntas realmente relevantes frente a las certezas simplistas  y generalmente erradas o  falsamente avaladas. Tal explotación  concienzuda era previsible conociendo las aportaciones previas del autor, tanto  en investigaciones empíricas como en revisiones sistemáticas (AQUÍ) 

Lo que resulta menos esperable y más gratificante es como esa concienzuda exploración del conocimiento disponible  - siempre insuficiente, pero mejor que cualquier pancarta de conveniencia – ahonda  en la racionalidad de los comportamientos y el modus operandi de los distintos copagos estudiados, y lo hace  con el empeño de una buena novela policiaca. Así, el libro excede el estrecho margen de los copagos  y apunta al comportamiento ante distintos menús de aseguramiento,  ampliando la comprensión sobre algo que, aunque desazonador para muchos, no deja de  parecer cada vez más necesario.

Escrito con un envidiable conocimiento de la peripecia de los llamados copagos en las tres últimas décadas, el libro aterriza sus enseñanzas  sobre las nuevas modalidades de copago recién implantadas. O al menos sobre sus luces y sombras ya visibles, en espera de poder disponer de los datos que permitan juzgar este “experimento natural” o “experimentar sin experimento” que supone  no sólo el cambio de situación, si no la coincidencia en el tiempo de diferentes modalidades  autonómicas, incluyendo el “tripago”catalán. 

Su lectura, recomendable para casi cualquier seguidor de Gestión Clínica y Sanitaria, sólo tiene un efecto indeseado.  El recordarnos a lo largo de sus páginas  nuestras insuficiencias ciudadanas que permiten que nuestros gobernantes puedan introducir modificaciones sin consultar  la mínima evidencia disponible, la que se exige, por ejemplo, a cualquier medicamento para ser aprobado.