¿Reducimos distancias entre gestión y economía de la salud?, por Carlos Campillo Artero

No corren tiempos para tirar cohetes. Con la crisis golpeando, en el sector sanitario las distribuciones poblacionales de desazón, escepticismo y laissez faire se desplazan hacia la derecha. Primera paradoja: visto desde fuera, puede sorprender que esto ocurra cuando todo indica que tenemos diagnósticos de situación acertados y siguen resonando los acordes de sólidas propuestas de mejora.

Hace tiempo que clínicos, gestores, epidemiólogos, directivos a diferentes niveles, economistas de la salud y politólogos comentan lo que se debería hacer para solucionar los problemas que están poniendo en un brete la solvencia y otras cosas importantes de nuestro Sistema Nacional de Salud. Pero lo hacen en sus mentideros nocturnos particulares. Entre estos colectivos los intercambios de pareceres son escasos, esporádicos. El mestizaje enriquece, pero en el entramado sanitario la fertilización cruzada no avanza. Y resulta que, cuando se intenta averiguar qué diagnósticos y soluciones se barajan, las coincidencias son palmarias. Segunda paradoja.

Aunque apenas nadie pone en duda la necesidad de que todos interioricemos el concepto de coste de oportunidad de nuestras decisiones, ¿hemos reparado en el de seguir funcionando como gremios aislados? No lo estamos haciendo bien.

A once profesionales con dilatada y notoria experiencia en gestión y dirección de centros asistenciales se les ha preguntado si la gestión clínica y la economía de la salud han aportado algo a su trabajo y cómo se podrían sortear las barreras a la comunicación entre todos estos colectivos. Si se coincide en no pocos diagnósticos y posibles soluciones, ¿por qué no se suman esfuerzos para aportar mejoras?

Las respuestas que ha dado cada uno de ellos, desconociendo quiénes eran los restantes participantes, son francas, fruto de la reflexión pausada y de muchos años de trabajo en primera línea. Sobresalen sus coincidencias de opinión respecto a, por ejemplo, los motivos que explican la baja implantación verdadera y efectiva de la gestión clínica efectiva y verdadera; la contraposición entre la marcada y fascinada receptividad a la innovación tecnológica (verdadera o comercial) y la reticencia obstinada tanto a la innovación en modelos de organización y de gestión, como a cambios normativos y estructurales que nadie duda en calificar de perentorios; la necesidad de incorporar la racionalidad económica en las decisiones a todos los niveles (y, sobre todo, en el clínico), así como la de incorporar la gestión y la economía de salud en el pregrado y posgrado de medicina.

Estos y otros tantos puntos clave, que laten con fuerza en sus respuestas, esbozan líneas de acercamiento entre dichos colectivos. El enriquecimiento resultante de la puesta en común de diagnósticos y propuestas de avance entre ellos ¿podría aumentar la probabilidad de mejorar algo? ¿Hay visos de factibilidad? Que cada uno lo juzgue por sí mismo en el número 81 del Boletín Economía y Salud.

Los fármacos de última generación y “a QALY is a QALY is a QALY” por Anna García-Altés (@annagaal)

Algunos fármacos como Sovaldi (sofosbuvir) para la hepatitis C, o como Avastin (bevacizumab) para el cáncer de mama del que ya hemos hablado en este blog, están poniendo al sistema sanitario en una encrucijada. Aunque siga sin estar claro  el precio de Sovaldi, proyectando el obtenido en otros países sobre la prevalencia de hepatitis C en nuestro contexto, se perfila una cifra escandalosamente elevada. La cuestión transciende la anécdota, como muestra un interesante artículo del pasado mes sobre el valor de los nuevos fármacos.

 

Al revisar la efectividad (en términos de QALY/AVAC) y la razón coste-efectividad de los fármacos aprovados por la FDA entre 1999 y 2011, los autores encuentran que la mayoría de los fármacos ofrecen beneficios modestos frente a los fármacos ya existentes: el 32% no ofrecían ningún beneficio adicional; de los que ofrecían beneficios, un tercio ofrecían menos de 0,1 QALY incrementales (lo que sería equivalente a 5 semanas de supervivencia ajustada por calidad), y dos tercios menos de 0,3 QALY (15 semanas). También hay 14 fármacos de última generación y 2 fármacos tradicionales que han ofrecido más de medio QALY de beneficio (6 meses de supervivencia ajustada por calidad). Ahora bien, su coste-efectividad es también muy superior: 2 ellos tenían ratios inferiores a 50.000 €/QALY, 3 entre 50.000 €/QALY y 100.000 €/QALY, y 6 superiores a 250.000 €/QALY. Todo esto no hace más que volver a despertar el debate sobre el valor del umbral coste-efectividad que como sociedad estamos dispuestos a pagar.

El muy periodístico sofosbuvir, eficaz pero extremadamente caro, es sólo una ocasión más para recordar que la sociedad no puede evitar tomar decisiones difíciles entre las tecnologías que mejoran la salud. A pesar de sus problemas, el umbral coste-efectividad es una herramienta útil para informar decisiones, y debe utilizarse con seriedad y consistencia. Así, es útil saber que a sus precios actuales, el Sofosbuvir en ciertas poblaciones puede encajar en los umbrales tradicionales de coste por AVAC, pero su uso generalizado plantea serías dudas sobre la posibilidad de su reembolso y sobre los servicios que habría que dejar de proveerse para poder financiarlo. Porque invocar umbrales como el implícitamente existente en España de 30.000 €/AVAC significa reconocer límites y, por lo tanto, en algunos casos desplazar intervenciones actualmente bajo provisión pública que tienen ratios coste-efectividad que superan el umbral.

Como nos recuerda Vicente Ortún, el umbral de eficiencia de 30.000 €/AVAC constituye una mera guía para las decisiones públicas de asignación de recursos y, muy especialmente, las decisiones sobre el grado de financiación pública de los servicios sanitarios. La validez y utilidad del umbral de eficiencia dependerá más de la transparencia de los procesos de decisión social y de la legitimidad de los procesos decisorios que de las investigaciones aplicadas que sustenten una cifra u otra. Los actuales valores implícitos resultan más cómodos pero menos democráticos y más perjudiciales también para el bienestar.

El gobierno de las crisis de salud pública por Ildefonso Hernandez Aguado

De haber cumplido la normativa vigente, el Gobierno habría estado mejor equipado para afrontar ésta o futuras crisis sanitarias. Una adecuada planificación y coordinación es esencial para afrontar las crisis de salud pública. Así se denomina el título 3º de la Ley 33/2011 General de Salud Pública que dispone el desarrollo de la Estrategia de Salud Pública, la creación de Consejo Asesor de Salud Pública y el Centro Estatal de Salud Pública; éste último como coordinador y aglutinador de las mejores capacidades del Estado para ponerlas al servicio del interés general. Es paradójico que un gobierno cuya Vicepresidenta repite incansablemente está para cumplir y hacer cumplir las leyes porfíe en incumplir las previsiones normativas de desarrollo de dicha ley. El título 3º se incumple en su totalidad al igual que se obvia el artículo 13 sobre la articulación de la vigilancia en salud pública que dispone el funcionamiento de los sistemas de alerta y respuesta rápida. Da la impresión de que lo de acatar la ley por parte de los gobiernos viene determinado por factores coyunturales. El incumplimiento sistemático de la ley de salud pública se le recordó a la Vicepresidenta hace más de un año, pese a lo cual ésta sigue sin desarrollarse.

En cualquier caso debe aplaudirse la constitución del Comité Especial para la gestión de la enfermedad por el virus del ébola en España, así como la del Comité Científico que asesorará al Gobierno, porque el gobierno de una crisis de salud pública requiere estructura adecuada y coordinación. De hecho lo que hasta ahora se ha echado en falta es un buen gobierno de la crisis. En las instituciones sanitarias españolas, incluido el Ministerio de Sanidad, hay funcionarios con alta capacidad en gestión de crisis. Algunos de ellos han participado en el control de crisis graves en diversas partes del mundo y su prestigio les lleva a asesorar y a participar en la formación de profesionales de otros países sobre cómo afrontar crisis de salud pública. 

Hay capacidades suficientes tanto en la salud pública como en los servicios sanitarios y se cuenta con recursos de alto nivel en el Instituto de Salud Carlos III, en el Centro de Investigación en red de Epidemiología y Salud Pública y otros muchos centros punteros en toda España. Parece que ha habido cierta desconexiónentre el estrato técnico y el directivo y, por otra parte, hay una aparente resistencia de las autoridades a contar con todo el caudal de competencia y capacidad de instituciones como las antes mencionadas y las sociedades científicas y profesionales que además se están ofreciendo permanentemente.La decisión del Gobierno de establecer estructuras técnicas y de coordinación es por tanto favorable pues permitirá coordinar todas las acciones basándose en el asesoramiento técnico. Porque los protocolos no son camisas de fuerza, son instrumentos que ayudan a las decisiones que deben adoptarse en base al mejor conocimiento científico disponible y las consecuencias previsibles.

En nuestro caso en su aplicación debía haber primado la precaución, es decir, que era mejor tener muchos falsos positivos con las posibles molestias que causa a las personas que se someten a medidas de prevención innecesariamente, que falsos negativos, con las graves consecuencias que puede llegar a tener que personas que estando a riesgo de contagiar a otros sigan haciendo sus actividades habituales. Un comité científico nombrado antes de la repatriación del primer caso podría haber realizado un oportuno análisis de riesgo, haber contrastado los protocolos de actuación y haber acordado el plan de vigilancia y control de las personas expuestas a riesgo que, indudablemente, habría sido más efectivo.

Además de los dos comités citados, es conveniente ampliar la estructura con los subcomités que están previstos en todos los manuales de gestión de crisis epidémicas, por ejemplo el subcomité de logística, el de acción intersectorial o el de comunicación. En sus protocolos -por ejemplo el de comunicación- deben prever contingencias hasta ahora inéditas, como que, usando un eufemismo, un Consejero incurra en clamorosas ineptitudes. Por nuestra parte y por el conjunto de la sociedad, queda colaborar leal y constructivamente con el Gobierno para solucionar el problema.

Ildefonso Hernández Aguado es presidente de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS).

http://www.elmundo.es/salud/2014/10/14/543c2c78ca47410e258b456f.html

Et voila...ébola, por Ricard Meneu

La sanidad del espectáculo

La escasez veraniega de espectáculos ha dado centralidad al aparatoso y cuestionable despliegue de medios para repatriar a un presunto infectado por ébola. Otros comentarán la desarbolada capacidad de España para hacer frente a crisis de salud pública dada la antigua renuncia estatal a cualquier liderazgo que no sea militar, por supuesto. O el poco edificante espectáculo de docenas de pacientes evacuados de un hospital, proyectando la imagen de no disponerse de ninguno capaz de recibir un solo paciente de elevada infectividad.

Pero algunos aspectos pueden contribuir a reflexionar sobre qué sistema sanitario tenemos y queremos. El primero es nuestra inconsciente aplicación de la “regla del rescate”, lo que nos lleva a reclamar recursos sin tasa para rescatar conciudadanos envueltos en una peripecia relativamente inusual: un alpinista imprudentemente perdido, un misionero contagiado en un hospital donde arrecian las infecciones. Además de la necesaria magnificación por los medios de comunicación, el desencadenante de nuestra poco meditada solidaridad requiere que se individualice a la víctima, pasando de ser un caso más o menos estadístico a una persona identificable. 

Estos loables impulsos tranquilizan nuestras conciencias lo bastante como para desentendernos de dramas de similar o superior entidad y número, que no gozan de tamaño foco de atención. Entre ellos, la elevada mortalidad infecciosa cotidianamente ocasionada en el conjunto de nuestros hospitales por no incrementar los recursos y esfuerzos necesarios para minimizarla. O los riesgos reales de ciudadanos excluidos de las prestaciones públicas.

Al hilo de esto último conviene recordar que con las medidas adoptadas para “garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud” (RDL 16/2012) dejaron de ser “titulares de los derechos a la protección de la salud y a la atención sanitaria todos los españoles y los extranjeros en el territorio nacional”, para circunscribir la garantía a la asistencia sanitaria en España con cargo a fondos públicos a aquellas personas que ostenten la condición de asegurado. Sin entrar a especular si un misionero emigrado los últimos años está de alta y cotizando en la Seguridad Social, antes de calificar de “ratas” —como hacía un bilioso comunicador aún más herrado que errado— a quienes plantean si estos gastos habrá que resarcirlos, deberíamos pensar si nos gusta que esta pejiguera administrativa se interponga entre nuestra munificente solidaridad y el derecho efectivo a recibirla. Sea ante una infección por ébola, por Escherichia coli o Klebsiella pneumoniae. Y cuáles son nuestras prioridades al respecto.

http://sociedad.elpais.com/sociedad/2014/08/08/actualidad/1407513143_045955.html

El NICE, la FIFA y la operación bikini, por Anna García-Altés (@annagaal)

En este blog hemos tratado previamente aspectos relacionados con el NICE  y con la prevención de la obesidad: desde políticas de salud  al ejercicio físico, pasando por estrategias de paternalismo libertario, temas que también son recurrentes en la revista GCS – Gestión Clínica y Sanitaria.

En esta ocasión volvemos sobre ello ya que, coincidiendo con las fechas pre-vacacionales,  cuando ya no es posible esconder los michelines debajo del abrigo y parte de la población pone en marcha la “operación bikini”, el NICE acaba de publicar una guía para el manejo de la obesidad en personas adultas (http://guidance.nice.org.uk/PH53). 

A los pocos días de hacerse pública la guía, empezaron a recibirse críticas, pues parece que son muchas las aristas que no se han pulido. La primera es la del sentido común, ya que se recomiendan estrategias de cambio de estilos de vida (dietas, cambios alimentarios, ejercicio físico, etc.) por ser más coste-efectivas. El problema aquí es la conocida escasa efectividad a largo plazo de los cambio de estilos de vida, muy en particular de las dietas. Si estas estrategias fueran efectivas, seguramente la obesidad no sería un problema de salud pública. No sólo eso, sino que la guía recomienda programas comerciales pseudo-científicos de pérdida de peso, tipo “weight-watchers”. Lo mejor que puede decirse de algunos de ellos es que son algo más sofisticados que los de “la dieta de la alcachofa” y similares, muy presentes en nuestro contexto.

 

La segunda es que la guía pone el foco en el individuo y no hace ninguna mención a las políticas de salud, más efectivas en términos poblacionales, tal y como comentaron Pilar García y Alexandrina Stoyanova: regulación de la publicidad de bebidas azucaradas, impuestos sobre la comida basura y subvenciones a la comida sana, etc. De hecho, en el mismo Reino Unido, se ha formado un grupo de presión (Action on Sugar) con el objetivo de promover legislaciones para limitar la producción, marketing y comercialización de productos azucarados, especialmente los destinados a población infantil.

Coincidiendo con esto, hemos asistido al mundial de futbol Brasil 2014. Se estima que 3.600 millones de personas han visto algún partido por televisión. Ante esta cifra, el impacto potencial que la publicidad puede tener es impresionante. Pues bien, lejos de dar algún tipo de ejemplo, o un mínimo atisbo de responsabilidad social corporativa, la FIFA ha apostado por patrocinadores relacionados con la industria de bebidas azucaradas, comida rápida, bebidas alcohólicas, entre otras. Para la celebración del mundial en Brasil, la FIFA incluso ha forzado la derogación de una ley que prohibía el consumo de bebidas alcohólicas en los estadios. La selección española no se salva, ya que su principal sponsor es una conocida marca de cerveza (http://www.sefutbol.com).

Entre recomendaciones alejadas de la realidad y una realidad que, más que obstinada, se empeña en llevar la contraria, la resolución de este problema de salud pública queda aun lejos.

Ya está disponible y en distribución el GCS 55

Aunque parezca mentira, con el lamentable retraso habitual, ya está disponible el número 55 de Gestión Clínica y Sanitaria.

A los variados problemas de logística, incluyendo tristes pérdidas entre nuestros impresores,  hay que añadir las demoras ocasionadas por los cambios, aun sin resolver completamente, en la distribución física de la revista, motivados por la decisión de no seguir pagando los envios por parte de algunas de las sociedades científicas que la venían recibiendo.

Son tiempos complicados y hay que entender cosas que no siempre parecen evidentes. Lo realmente dificil de entender es que todavía queden tantos entusiastas colaboradores que siguen dedicando su tiempo y sus saberes a buscar, selecionar, revisar, comentar y escribir los artículos que conforman cada número. Por eso   el mejor comentario hoy  es mostrar el índice del número para propiciar su lectura.

Y agradecer el esfuerzo de tantos.

Editoriales         

• Una visión de la evolución de la Gestión Clínica en España. Los congresos de Gestión Clínica desde 1997 hasta 2014
• Transparencia en la gestión de los servicios sanitarios. Una magnífica idea que no parece estar nada clara

Organización de la atención sanitaria. Intervenciones para mejorar la práctica clínica

• Don Erre que Erre: a vueltas con la bioapariencia.
• Telemedicina vs. atención convencional en pacientes crónicos: mismos QALYS y más coste

Efectividad: tratamiento, prevención, diagnóstico, efectos adversos

• El corsé en la escoliosis del adolescente es eficaz … pero la mitad de los que lo llevan mejorarían igual sin él.
• Los beneficios de la lista de verificación (checklist) quirúrgica dependen de su implementación
• El ejercicio es beneficioso en la osteoartritis … aunque unos más que otros

Calidad y adecuación de la atención sanitaria

• Valor de las densitometrías periódicas en la predicción del riesgo de fractura en pacientes no tratados

Evaluación económica, eficiencia, costes

• El uso del análisis de minimización de costes en la evaluación de tecnologías sanitarias. Un muerto que goza de muy buena salud.
• Impacto económico de las infecciones iatrogénas más frecuentes. Si no por la efectividad al menos por los costes.
• Coste–efectividad de la colaboración entre equipos para la atención de la depresión en la Atención Primaria española

Elementos para un debate informado

• Gestión Clínica y selección de medicamentos: ¿Es lo mejor enemigo de lo bueno? 

Política sanitaria

• Copago opcional: una modalidad de financiación pública de fármacos caros y de efectividad limitada
• Las amenazas a la independencia e integridad de la ciencia
• El copago en las actividades preventivas. Lo poco que sabemos

Políticas de salud y salud pública

• Impacto de la crisis sobre la salud mental: mejor no hacerse el loco
• Endemismo periférico resistente al euro-tratamiento
• Consecuencias del desempleo sobre la salud. Lo que la evidencia muestra
• Diferencias entre inmigrantes y nativos a la hora de sufrir  una discapacidad

Experiencias y perspectivas de los pacientes

• Los pacientes como vehículo de la (falta de) comunicación entre sus médicos y farmacéuticos

El resto es literatura

• Efectos secundarios