jueves, 19 de julio de 2018

Sin información pública, la competencia no mejora ni la calidad ni el precio del servicio, por José R. Repullo

Comentario sobre: Pekola P, Linnosmaa I, Millola H. Does competition have an effect on price and quality in physiotherapy? Health Econ. 2017;26:1278-90.

Hay una clara asimetría de información entre el profesional y el paciente; y también entre el profesional y el que le contrata (o reembolsa servicios). Más cuanto más complejo sea el servicio que se presta, y sus características observables sean menores o más confusas. En las sesiones de fisioterapia para discapacitados cabría pensar que se trata de un proceso-servicio relativamente bien acotado y que, por lo tanto, se podría establecer un modelo de contratación que estimulara la competición para conseguir “value for money“. Además, cabría esperar mayor sensibilidad a las diferencias en calidad pues se trata de municipios pequeños con desplazamiento financiado y sin copagos.


El modelo de selección previa de proveedores locales a través de unos indicadores de calidad, se desarrolla en Finlandia con unos algoritmos de puntuación, que sin embargo luego no se publican ni están disponibles para los pacientes. Sin embargo, un estudio reciente que analizaba este caso, muestra resultados desalentadores para las tesis de impulsar la rivalidad entre proveedores a través de la capacidad de decisión del paciente, ya que ni se bajan precios, ni se asocia competencia con mayor puntuación de calidad.


El asunto tiene gran importancia en el debate sanitario... a) porque estamos ante un paradigma de empoderamiento del consumidor (pacientes autónomo y activado) b) porque sería muy bueno generar mejores desempeños con aumentos en la rivalidad entre proveedores; y c) porque existen experimentos amplios de desvelar indicadores de calidad de proveedores y profesionales para que el paciente “vote con los pies” y castigue con su inclemente decisión lo que los gestores no pueden penalizar por falta de conocimiento o legitimación. Las centrales/observatorios de resultados en diversas CCAA (el catalán (1) es el de referencia), muestran un meritorio esfuerzo de trasparencia, que tiene toda la justificación en los derechos de los ciudadanos, pero no tanto desde el punto de vista de generar los efectos en la eficiencia que algunos esperan de ellos. El tiempo de espera no es un gran motor para la búsqueda de otros proveedores diferentes al próximo y habitual; si la elasticidad de la demanda al tiempo de espera en cataratas en el Reino Unido fue de -0,1 (2) cabe imaginar que, para procesos menos acotados o más crónicos, el paciente será más renuente a buscar ofertas lejanas. En operaciones de cadera se observa que los más graves están menos dispuestos a viajar buscando calidad, y que la distancia hace decaer rápidamente la demanda (3).


Las relaciones de confianza para diversas especialidades y problemas de salud, tienen ventajas sobre la búsqueda de subastas de tiempo, calidad y costes para cada episodio de cuidados o procesos. Lo que se refuerza cuando hay un sistema de Atención Primaria que guía las decisiones, y facilita una pre-coordinación con procesos asistenciales integrados inter-niveles. La deseable soberanía del consumidor bien informado, acaba siendo más bien la excepción que la norma, ante la reducida sensibilidad a precios, la escasa e inespecífica información sobre la calidad, la preferencia al proveedor local, y la reputación altamente custodiada y gestionada por los propios proveedores.


Parafraseando a Bogart, para mejorar el desempeño, siempre nos queda la competencia por comparación entre proveedores que mejora el desempeño por la propia importancia que éstos prestan a su reputación (sea por la bondadosa motivación intrínseca o por la pérfida vanidad).

José R. Repullo
Profesor de la Escuela Nacional de Sanidad (ISCIII – IMIENS) y Director Técnico de la Fundación para la formación de la OMC
 

miércoles, 13 de junio de 2018

Ya está disponible Gestión Clínica y Sanitaria 67


Ya está disponible Gestión Clínica y Sanitaria 67, el número correspondiente a la primavera de 2018.

En este número, los editoriales corren a cargo de Salvador Peiró, hablando sobre la investigación con big data y real world data y el impacto del nuevo reglamento europeo de protección de datos, y de Guillem López-Casasnovas, reflexionando sobre el futuro -incierto- del estado del bienestar.

El resto es el habitual, con la novedad de la sección “Investigación e higiene”, en el que se irán tratando temas relacionados con la calidad de la investigación y las malas praxis de algunos investigadores.

¡Esperamos que sea de vuestro interés!

PS. Tuiteros, por favor, acordaros de mencionar @gestclinsan, y así contribuiréis a dar difusión a la revista.



miércoles, 23 de mayo de 2018

El consumo de azúcar aumenta el gasto sanitario, por Miguel Ángel Royo Bordonada




Estamos ante el primer estudio que analiza el impacto de la disponibilidad de azúcar sobre el gasto sanitario, durante un período (1995 a 2014) en el que se ha experimentado un incremento progresivo de la disponibilidad de azúcar a nivel mundial, con una diferencia acumulada de 3 g/per cápita/día. Su fortaleza radica en la calidad de las fuentes de datos utilizadas y en el control exhaustivo de los determinantes conocidos del gasto sanitario, como ingreso per cápita, distribución etaria de la población, progreso médico y tecnológico sanitario, urbanización, participación de la mujer en el mundo laboral, porcentaje del gasto sanitario público, camas hospitalarias y contaminación atmosférica, entre otros. El consumo de azúcares añadidos, la medida de exposición individual que depende directamente de la disponibilidad de azúcares, aumenta el riesgo de obesidad, diabetes y sus complicaciones, y mortalidad por enfermedad cardiovascular. Esto permite explicar que la mayor disponibilidad de azúcares incremente el gasto sanitario en diabetes (per cápita y por persona diabética) y total, tanto en países en vías de desarrollo como en los de la OCDE, incluso después de ajustar por prevalencia de diabetes.
Estos resultados representan un espaldarazo adicional a la recomendación de la OMS de instaurar un impuesto a las bebidas azucaradas, aplicado ya con éxito en países como Dinamarca, Francia, Noruega, México y Sudáfrica, y con una buena aceptación por parte de la población. Los que se oponen al impuesto, argumentan que se trata de una medida paternalista y anti-liberal propia de estados niñera. Sin embargo, la tasa contribuye a una elección más reflexiva y, por tanto, más libre, sobre lo que se consume. Por tanto, esta medida podría incluirse dentro del enfoque del paternalismo libertario; esto es, orientar las elecciones de las personas en direcciones que mejoren sus vidas, ya que los individuos en ocasiones escogen opciones no saludables sometidos a influencias indebidas, por sesgos en la información recibida y apelaciones emocionales sustentadas en falacias.


La propuesta del impuesto siguió adelante en Cataluña, pese a que los sectores afectados, con la Asociación de Bebidas Refrescantes (Anfabra) a la cabeza, reclamaron al gobierno central su impugnación ante el Tribunal Constitucional. Tras la entrada en vigor del impuesto catalán, el 1 de mayo de 2017, Anfraba aprovecha la coyuntura actual para volver a la carga, y se plantea reclamar de nuevo al gobierno la impugnación del impuesto. Los resultados de este estudio pueden servir para contrarrestar algunos de los argumentos esgrimidos por los que se oponen al impuesto, pues nos permiten apelar también al principio del daño de Stuart Mill, que siempre ondea en sus pabellones, pues el gasto sanitario, al menos en los países con sistemas sanitarios públicos, lo sufragamos entre todos.


Miguel Ángel Royo Bordonada, Escuela Nacional de Sanidad

martes, 8 de mayo de 2018

Reducir el consumo de drogas mejorando el mercado laboral. por Pedro Rey Biel



Establecer la posible relación entre el ciclo económico y el consumo de drogas entre la juventud europea es especialmente importante en el actual contexto de alto desempleo juvenil y comienzos de salida de la recesión económica, si se quieren diseñar políticas efectivas para reducir el consumo. Existen diversas razones por las que no está claro el signo de la relación entre ambas variables. Por un lado, el consumo de drogas podría ser lo que los economistas consideran un “bien normal”, es decir aquel cuya demanda aumenta cuando la renta de los habitantes es mayor. Por otro, en un entorno de depresión económica los jóvenes pueden buscar evadirse de la situación mediante las drogas, más con un mercado laboral que ofrece escasas alternativas y en el que, por tanto, el “coste de oportunidad” de consumir drogas es menor. Por ello, es crucial pasar del ejercicio hipotético sobre cuál puede ser la dirección de la relación entre las variables a hacer el ejercicio empírico utilizando una base de datos sólida y oficial, como las que se presentan en este artículo. No obstante, es importante enfatizar lo que realmente se está midiendo.


 En primer lugar, desde un punto de vista teórico, que exista relación estadística entre el consumo de drogas y el estado del mercado laboral, no implica necesariamente causalidad entre las dos variables ni, incluso aunque existiera, queda claro qué variable causa a la otra. ¿El mayor desempleo provoca que la gente consuma más drogas o acaso el consumo de drogas provoca que la gente no encuentre trabajo y/o sea despedida? Potencialmente, aunque la primera sea más plausible en este contexto, ambas son posibles.
 En segundo lugar, ante la dificultad de obtener datos directos sobre el consumo de estas sustancias, los autores recurren a encuestas de consumo declarado en distintos momentos y con distintos plazos temporales (“en el último mes”, “en los últimos 12 meses”). La Economía del Comportamiento, llevaaños mostrándonos que existe una diferencia entre lo que hacemos y lo quecontestamos a una encuesta sobre lo que hacemos. Una prueba de que pueden existir diferencias entre consumo real y consumo declarado es que las muestras de individuos encuestados tienden a declarar más que son consumidores de drogas cuanto mayor es el horizonte de tiempo que se les ofrece. Además, las estimaciones empíricas obtenidas están realizadas en un periodo de tiempo en el que básicamente las tasas de paro aumentaron en todas las regiones estudiadas de forma constante, por lo que puede ser aventurado extrapolar los resultados cuantitativos de un periodo de recesión al diseño de políticas orientadas a un periodo de mejora del empleo. 

Si bien parece que una salida de la recesión económica podría llevar a una disminución del consumo de las drogas estudiadas, al faltar observaciones en las que la tasa de desemplo no crezca sino que disminuya, quizá la elasticidad del consumo de drogas asociada a caídas de la tasa de paro sea distinta a la obtenida en el artículo (0,7 y 0,5 para cannabis y nuevas drogas, respectivamente). Sería por tanto interesante aumentar la muestra con una nueva ola más reciente del Eurobarómetro, que incluyera cambios en el consumo de drogas y en la actitud ante las mismas en contextos de expansión.

  
Pedro Rey Biel 
Universitat Autònoma de Barcelona y Barcelona Graduate School of Economics

jueves, 15 de marzo de 2018

En el ritmo de introducción de un nuevo medicamento el área sanitaria es más importante que sus características

Versión del comentario publicado en GCS 66 sobre: García-SempereA, Bejarano-Quisoboni, D, Librero, J, Rodríguez-Bernal, C L, Peiró, S, &Sanfélix-Gimeno, G A Multilevel Analysis of Real-World Variations in OralAnticoagulation Initiation for Atrial Fibrillation in Valencia, a European Region. Frontiers in Pharmacology, 2017

  Los antagonistas de la vitamina K (AVK) han sido la única opción disponible para la terapia anticoagulante oral hasta 2008, en que la Agencia Europea del Medicamento aprobó el primer anticoagulante oral directo (ACOD) nacido con la vocación de superar algunos inconvenientes de los AVK. Desde entonces, y a la par, nuevos anticoagulantes orales y nuevas indicaciones para su utilización imponen un reto continuo para los tomadores de decisiones tanto en el ámbito clínico como en el de gestión. La Agencia Española del Medicamento publicó en noviembre de 2016 su segundo informe de posicionamiento terapéutico ante el uso de ACOD.

En esta vorágine de acontecimientos en el tiempo para abordar una enfermedad, los estudios que analizan evidencia a partir de datos de la práctica real son un recurso de investigación que amortigua la incertidumbre en la que apoyar las decisiones de la práctica clínica o de gestión sanitaria.


Es bien conocida la existencia de estructuras jerárquicas en los datos con los que se abordan muchas investigaciones en salud, producto de la agrupación de unidades dentro de otras unidades en diferentes niveles que conforman una jerarquía. Los modelos multinivel resuelven los problemas metodológicos consecuencia de ignorar la estructura jerárquica inherente en los datos. De un lado, problemas estadísticos de correlación entre los individuos que producen estimadores ineficientes si son obtenidos por los métodos tradicionales. De otra, problemas conceptuales, las conocidas falacias, al emplear el nivel equivocado en el nivel de estudio y en el de las conclusions (falacia ecològica y falacia atomista). Los modelos multinivel también permiten estimar las interacciones entre niveles, es decir, conocer en qué medida las variables contextuales controlan las relaciones a nivel individual y además establecer qué porcentaje de variabilidad de la variable dependiente es imputable al individuo y qué porcentaje es imputable al grupo.

En este sentido, el articulo publicado recientemente por Aníbal García-Sempere y sus colaboradores (aquí completo) es un buen ejemplo, ya que analiza la variabilidad en el uso de ACOD, utilizando datos de la pràctica real y modelos multinivell. El articulo destaca dos aspectos importantes. En primer lugar, que los factores que pueden explicar la variabilidad en la implementación de una nueva terapia responden al menos a dos niveles de agregación: las características individuales, de naturaleza sanitaria y no sanitaria (sociodemográficas y socioeconómicas) y a factores contextuales, en concreto, a nivel del área de salud (utilización de servicios sanitarios).


Los resultados apuntan a la necesidad de intervenciones públicas dirigidas a establecer los criterios y recomendaciones en las que sustentar las decisiones terapéuticas de cara a reducir la variabilidad no justificada entre áreas.


Patricia Barber

Universidad de Las Palmas de Gran Canaria
 

martes, 6 de marzo de 2018

Los incentivos para promover el uso adecuado de antibióticos funcionan....en Suecia



Versión del comentario publicado en GCS 66 sobre:  EllegårdLM, Dietrichson J, Anell A. Can pay-for-performance to primary care providersstimulate appropriate use of antibiotics? HealthEcon
 Si asumimos la importancia del problema de las resistencias bacterianas, un trabajo centrado en los incentivos relacionados con las prescripciones de antibióticos, una aplicación del P4P escasamente estudiada, resulta de gran relevancia.


La literatura sobre intervenciones no financieras sobre la administración de antibióticos sugiere que la educación, la auditoría y la retroalimentación tienen efectos moderados. Sin embargo, los estudios en entornos escandinavos típicamente informan de efectos insignificantes, con la excepción de una intervención educativa en Noruega, que aumentó la proporción de penicillina V de espectro estrecho (PcV) del 45% al 54% (20%), aunque parte de esto puede atribuirse al efecto Hawthorne. Los resultados de otras medidas de proceso no se pueden extrapolar fácilmente a los P4P relacionados con los antibióticos, ya que estos suponen bastante más que “marcar la casilla”. Aquí los médicos enfrentan costes personales reales por negar a los pacientes los antibióticos deseados, pues se traduce en una menor satisfacción con los centros que practican una prescripción frugal (1).

Solo hay cuatro estudios previos de P4P vinculados a la administración de antibióticos, de los cuales tres encuentran asociaciones positivas y uno encuentra una relación negativa. Es importante destacar la baja intensidad del incentivo estudiado en el trabajo (aquí completo) y su similitud de funcionamiento con algunos de los implantados en nuestro entorno. Los incentivos de esos esquemas de P4P están vinculados a objetivos de prescripción, calificaciones de pacientes, cumplimentación de registros de calidad y tasas de vacunación. En 2012, el P4P representó el 1-5% del reembolso total. Dicho reembolso está determinado por el rendimiento del centro de atención, es decir, el pago se incluye en el presupuesto del CAP. Para un centro de tamaño promedio, el P4P relacionado con PcV representaría entre el 0,05% y el 1,2% del reembolso total. Obviamente, el impacto en los ingresos personales de los prescriptores, que generalmente son asalariados, era insignificante. y su reembolso no se ve directamente afectado por el incentivo P4P.

Se comprobó que este P4P fomentaba las prácticas para aumentar la proporción de antibióticos de espectro reducido prescritos a niños con ITR, sin signos aparentes de que los médicos burlasen el sistema emitiendo más recetas en general. Como los incentivos financieros eran pequeños y no estaban ligados a los salarios de los médicos, el efecto P4P probablemente fue impulsado por algo distinto al deseo de aumentar los ingresos (2). Un mecanismo plausible es que el P4P hizo que la cuestión del uso antibiótico se destacase, reduciendo así las barreras psicológicas de los médicos para cambiar las rutinas de prescripción (3). Tras establecerse una rutina, se requiere otro ímpetu para revertirla. Lo que podría explicar por qué el efecto persistió en los departamentos que posteriormente eliminaron el incentivo monetario.

Según el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades, Suecia se encuentra entre los países europeos con el menor consumo global de antibióticos y la mayor utilización de los de espectro estrecho (4). Es razonable asumir que un P4P en el sentido del reseñado producirá ganancias sustanciales cuando se aplique en contextos de alta prescripción. Lamentablemente estos incentivos solo se dirigen a la selección del tipo de antibiótico. La otra parte importante de la mejora en la administración de antibióticos pasa por limitar las prescripciones innecesarias.

 Ricard Meneu
Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud