martes, 24 de febrero de 2015

La variabilidad de la práctica médica, ahora en Europa. Del dicho al ECHO. por Ricard Meneu



El último suplemento del  European Journal of Public Health  dedicado a "Unwarranted variations in health care performance across Europe” está ya disponible online.   Una buena noticia para todos aquellos realmente interesados en avanzar en los modos de lidiar con tan persvasivo problema, y no meramente por citar su existencia en prólogos, discursos y artículos vacuos.


 La colaboración europea para la  optimización de la Salud (ECHO por sus siglas en inglés)  es un proyecto de demostración orientado a analizar el rendimiento sanitario en y entre varios países europeos. Partiendo de los numerosos logros científicos aportados por el pionero Dartmout Atlas of Health Care y sobre la base del  Atlas de variaciones en la práctica médica español, ECHO ha utilizado el marco de rendimiento (performance) de la OCDE, ampliamente aceptado, estudiando varias de sus dimensiones (la utilización y el acceso equitativo a la atención efectiva, de calidad y con seguridad;  y la eficiencia tanto en términos de costes de oportunidad  como de  eficiencia a nivel de proveedor) y el uso de indicadores elaborados o validados por varias de las iniciativas mencionadas. Esta orientación científica, en lugar de centrarse en "las diferencias promedio”,  busca analizar las variaciones sistemáticas en el rendimiento.


  










 


La conjunción de investigadores de diferentes países con diferentes trasfondos y habilidades ha ayudado a abordar aspectos metodológicos (tamaño de las áreas, papel del índice de comorbilidad en el  ajuste de riesgos) que tienen a un nivel meramente nacional menos validez externa. Las comparaciones entre países (en términos de equidad, actuación o resultados clínicos) permiten aprender a unos países de otros y a cada uno del conjunto.


La muestra de trabajos de ECHO ofrece numerosos hallazgos orientados a las políticas que se podrían utilizar para reforzar la eficaciade los  sistemas de salud al tiempo que mejoran su sostenibilidad. Como ejemplos escogidos de entre sus resultados,  Enrique Bernal  (et al) apuntan que ECHO ha puesto de manifiesto que:  
(i) al nivel de la población, la carga de la enfermedad isquémica coronaria apenas explica la variación en la exposición a procedimientos de revascularización, con algunas zonas verosímilmente sobreexpuesta y  mientras otras puedan estar subatendidos ;  
(ii) los procedimientos ortopédicos se realizan de manera diferente entre los quintiles de renta, no siempre de manera coherente con el gradiente social, lo que despierta preocupaciones sobre el acceso efectivo a tales procedimientos;  
(iii) las tasas de letalidad varían dramáticamente entre hospitales de alto volumen, independientemente de las diferencias en la casuística de los pacientes, lo que apunta a la responsabilidad de las instituciones asistenciales en los diferentes resultados;  
(iv) la variación sigue siendo alta y estable en el tiempo para los ingresos potencialmente evitables en enfermedades crónicas, con independencia del creciente número de políticas de atención a enfermos crónicos desplegado por toda Europa;  
(v) la variación en los procedimientos de menor valor es enorme, dentro y entre los países, lo que implica costos de oportunidad inaceptables en aquellas áreas cuya actuación está por encima del patrón de referencia.


El proyecto ECHO está desarrollando algunas de las herramientas necesarias para tomar decisiones informadas sobre el desempeño de los servicios de salud europeos y sus trabajos proporcionan un útil análisis sobre importantes cuestiones de política actuales. Algunos de los trabajos de este Suplemento pueden servir  como llamada de atención para despertar de su letargo a los decisores europeos.


domingo, 1 de febrero de 2015

Prisa por tardar: Las aplicaciones sanitarias de la impresión 3D y su (inexistente) regulación, por Anna García-Altés @annagaal

En febrero de 2011 The Economist pronosticaba que la impresión 3D supondrá un cambio disruptivo en la economía, así como lo supuso la máquina de vapor. La impresión 3D permite “fabricar” desde un violín hasta una pistola o una escultura con una calidad máxima y un precio cada vez menor. 

Julião Sarmento “Big Easy” 2014 (esculturas impresas en 3D)
Su uso en el sector sanitario es todavía incipiente a pesar de que se utiliza desde hace más de diez años en odontología, para la fabricación de moldes de implantes dentales. Sin demasiada imaginación, pueden vislumbrarse aplicaciones interesantes. Por ejemplo, la cirugía otorrinolaringológica lo utiliza para obtener modelos preoperatorios para “entrenar” antes de las intervenciones complejas. En una línea parecida, la impresión 3D puede ser muy útil también para la formación en anatomía, tanto normal y como patológica. Y, quizás la más espectacular, la posibilidad de imprimir en 3D dispositivos, prótesis y biomateriales.


El último editorial del British Medical Journal de 2014 versaba sobre este tema, identificando internet, la imagen médica y la bioingeniería de tejidos como elementos en simbiosis perfecta con la impresión 3D: internet porque hace que los “planos” estén universalmente disponibles; la imagen médica porque permite guiar la impresión; y los tejidos modificados con bioingeniería, porque se pueden llegar a imprimir órganos a partir de “biotinta”.



A pesar de todos estos cantos de sirena, en este momento no se conoce el valor de la impresión 3D en el sector sanitario y como afectará a los resultados en salud. Como era tristemente de esperar, no existe ninguna evaluación sobre la efectividad de su uso para la planificación preoperatoria, formación, o dispositivos. Pero por encima de todo, las principales dudas surgen en relación a la regulación de su seguridad. La FDA ya se ha manifestado diciendo que estos temas tendrán que afrontarse “pronto”. Dado que semejante horizonte temporal es relativo, esperemos que no nos pille el toro.

martes, 9 de diciembre de 2014

¿Reducimos distancias entre gestión y economía de la salud?, por Carlos Campillo Artero

No corren tiempos para tirar cohetes. Con la crisis golpeando, en el sector sanitario las distribuciones poblacionales de desazón, escepticismo y laissez faire se desplazan hacia la derecha. Primera paradoja: visto desde fuera, puede sorprender que esto ocurra cuando todo indica que tenemos diagnósticos de situación acertados y siguen resonando los acordes de sólidas propuestas de mejora.
Hace tiempo que clínicos, gestores, epidemiólogos, directivos a diferentes niveles, economistas de la salud y politólogos comentan lo que se debería hacer para solucionar los problemas que están poniendo en un brete la solvencia y otras cosas importantes de nuestro Sistema Nacional de Salud. Pero lo hacen en sus mentideros nocturnos particulares. Entre estos colectivos los intercambios de pareceres son escasos, esporádicos. El mestizaje enriquece, pero en el entramado sanitario la fertilización cruzada no avanza. Y resulta que, cuando se intenta averiguar qué diagnósticos y soluciones se barajan, las coincidencias son palmarias. Segunda paradoja.

Aunque apenas nadie pone en duda la necesidad de que todos interioricemos el concepto de coste de oportunidad de nuestras decisiones, ¿hemos reparado en el de seguir funcionando como gremios aislados? No lo estamos haciendo bien.

A once profesionales con dilatada y notoria experiencia en gestión y dirección de centros asistenciales se les ha preguntado si la gestión clínica y la economía de la salud han aportado algo a su trabajo y cómo se podrían sortear las barreras a la comunicación entre todos estos colectivos. Si se coincide en no pocos diagnósticos y posibles soluciones, ¿por qué no se suman esfuerzos para aportar mejoras?
Las respuestas que ha dado cada uno de ellos, desconociendo quiénes eran los restantes participantes, son francas, fruto de la reflexión pausada y de muchos años de trabajo en primera línea. Sobresalen sus coincidencias de opinión respecto a, por ejemplo, los motivos que explican la baja implantación verdadera y efectiva de la gestión clínica efectiva y verdadera; la contraposición entre la marcada y fascinada receptividad a la innovación tecnológica (verdadera o comercial) y la reticencia obstinada tanto a la innovación en modelos de organización y de gestión, como a cambios normativos y estructurales que nadie duda en calificar de perentorios; la necesidad de incorporar la racionalidad económica en las decisiones a todos los niveles (y, sobre todo, en el clínico), así como la de incorporar la gestión y la economía de salud en el pregrado y posgrado de medicina.
Estos y otros tantos puntos clave, que laten con fuerza en sus respuestas, esbozan líneas de acercamiento entre dichos colectivos. El enriquecimiento resultante de la puesta en común de diagnósticos y propuestas de avance entre ellos ¿podría aumentar la probabilidad de mejorar algo? ¿Hay visos de factibilidad? Que cada uno lo juzgue por sí mismo en el número 81 del Boletín Economía y Salud.

miércoles, 3 de diciembre de 2014

Los fármacos de última generación y “a QALY is a QALY is a QALY” por Anna García-Altés (@annagaal)

Algunos fármacos como Sovaldi (sofosbuvir) para la hepatitis C, o como Avastin (bevacizumab) para el cáncer de mama del que ya hemos hablado en este blog, están poniendo al sistema sanitario en una encrucijada. Aunque siga sin estar claro  el precio de Sovaldi, proyectando el obtenido en otros países sobre la prevalencia de hepatitis C en nuestro contexto, se perfila una cifra escandalosamente elevada. La cuestión transciende la anécdota, como muestra un interesante artículo del pasado mes sobre el valor de los nuevos fármacos.

 

Al revisar la efectividad (en términos de QALY/AVAC) y la razón coste-efectividad de los fármacos aprovados por la FDA entre 1999 y 2011, los autores encuentran que la mayoría de los fármacos ofrecen beneficios modestos frente a los fármacos ya existentes: el 32% no ofrecían ningún beneficio adicional; de los que ofrecían beneficios, un tercio ofrecían menos de 0,1 QALY incrementales (lo que sería equivalente a 5 semanas de supervivencia ajustada por calidad), y dos tercios menos de 0,3 QALY (15 semanas). También hay 14 fármacos de última generación y 2 fármacos tradicionales que han ofrecido más de medio QALY de beneficio (6 meses de supervivencia ajustada por calidad). Ahora bien, su coste-efectividad es también muy superior: 2 ellos tenían ratios inferiores a 50.000 €/QALY, 3 entre 50.000 €/QALY y 100.000 €/QALY, y 6 superiores a 250.000 €/QALY. Todo esto no hace más que volver a despertar el debate sobre el valor del umbral coste-efectividad que como sociedad estamos dispuestos a pagar.

El muy periodístico sofosbuvir, eficaz pero extremadamente caro, es sólo una ocasión más para recordar que la sociedad no puede evitar tomar decisiones difíciles entre las tecnologías que mejoran la salud. A pesar de sus problemas, el umbral coste-efectividad es una herramienta útil para informar decisiones, y debe utilizarse con seriedad y consistencia. Así, es útil saber que a sus precios actuales, el Sofosbuvir en ciertas poblaciones puede encajar en los umbrales tradicionales de coste por AVAC, pero su uso generalizado plantea serías dudas sobre la posibilidad de su reembolso y sobre los servicios que habría que dejar de proveerse para poder financiarlo. Porque invocar umbrales como el implícitamente existente en España de 30.000 €/AVAC significa reconocer límites y, por lo tanto, en algunos casos desplazar intervenciones actualmente bajo provisión pública que tienen ratios coste-efectividad que superan el umbral.

Como nos recuerda Vicente Ortún, el umbral de eficiencia de 30.000 €/AVAC constituye una mera guía para las decisiones públicas de asignación de recursos y, muy especialmente, las decisiones sobre el grado de financiación pública de los servicios sanitarios. La validez y utilidad del umbral de eficiencia dependerá más de la transparencia de los procesos de decisión social y de la legitimidad de los procesos decisorios que de las investigaciones aplicadas que sustenten una cifra u otra. Los actuales valores implícitos resultan más cómodos pero menos democráticos y más perjudiciales también para el bienestar.

martes, 14 de octubre de 2014

El gobierno de las crisis de salud pública por Ildefonso Hernandez Aguado

De haber cumplido la normativa vigente, el Gobierno habría estado mejor equipado para afrontar ésta o futuras crisis sanitarias. Una adecuada planificación y coordinación es esencial para afrontar las crisis de salud pública. Así se denomina el título 3º de la Ley 33/2011 General de Salud Pública que dispone el desarrollo de la Estrategia de Salud Pública, la creación de Consejo Asesor de Salud Pública y el Centro Estatal de Salud Pública; éste último como coordinador y aglutinador de las mejores capacidades del Estado para ponerlas al servicio del interés general. Es paradójico que un gobierno cuya Vicepresidenta repite incansablemente está para cumplir y hacer cumplir las leyes porfíe en incumplir las previsiones normativas de desarrollo de dicha ley. El título 3º se incumple en su totalidad al igual que se obvia el artículo 13 sobre la articulación de la vigilancia en salud pública que dispone el funcionamiento de los sistemas de alerta y respuesta rápida. Da la impresión de que lo de acatar la ley por parte de los gobiernos viene determinado por factores coyunturales. El incumplimiento sistemático de la ley de salud pública se le recordó a la Vicepresidenta hace más de un año, pese a lo cual ésta sigue sin desarrollarse.


En cualquier caso debe aplaudirse la constitución del Comité Especial para la gestión de la enfermedad por el virus del ébola en España, así como la del Comité Científico que asesorará al Gobierno, porque el gobierno de una crisis de salud pública requiere estructura adecuada y coordinación. De hecho lo que hasta ahora se ha echado en falta es un buen gobierno de la crisis. En las instituciones sanitarias españolas, incluido el Ministerio de Sanidad, hay funcionarios con alta capacidad en gestión de crisis. Algunos de ellos han participado en el control de crisis graves en diversas partes del mundo y su prestigio les lleva a asesorar y a participar en la formación de profesionales de otros países sobre cómo afrontar crisis de salud pública. 


Hay capacidades suficientes tanto en la salud pública como en los servicios sanitarios y se cuenta con recursos de alto nivel en el Instituto de Salud Carlos III, en el Centro de Investigación en red de Epidemiología y Salud Pública y otros muchos centros punteros en toda España. Parece que ha habido cierta desconexiónentre el estrato técnico y el directivo y, por otra parte, hay una aparente resistencia de las autoridades a contar con todo el caudal de competencia y capacidad de instituciones como las antes mencionadas y las sociedades científicas y profesionales que además se están ofreciendo permanentemente.La decisión del Gobierno de establecer estructuras técnicas y de coordinación es por tanto favorable pues permitirá coordinar todas las acciones basándose en el asesoramiento técnico. Porque los protocolos no son camisas de fuerza, son instrumentos que ayudan a las decisiones que deben adoptarse en base al mejor conocimiento científico disponible y las consecuencias previsibles.


En nuestro caso en su aplicación debía haber primado la precaución, es decir, que era mejor tener muchos falsos positivos con las posibles molestias que causa a las personas que se someten a medidas de prevención innecesariamente, que falsos negativos, con las graves consecuencias que puede llegar a tener que personas que estando a riesgo de contagiar a otros sigan haciendo sus actividades habituales. Un comité científico nombrado antes de la repatriación del primer caso podría haber realizado un oportuno análisis de riesgo, haber contrastado los protocolos de actuación y haber acordado el plan de vigilancia y control de las personas expuestas a riesgo que, indudablemente, habría sido más efectivo.

Además de los dos comités citados, es conveniente ampliar la estructura con los subcomités que están previstos en todos los manuales de gestión de crisis epidémicas, por ejemplo el subcomité de logística, el de acción intersectorial o el de comunicación. En sus protocolos -por ejemplo el de comunicación- deben prever contingencias hasta ahora inéditas, como que, usando un eufemismo, un Consejero incurra en clamorosas ineptitudes. Por nuestra parte y por el conjunto de la sociedad, queda colaborar leal y constructivamente con el Gobierno para solucionar el problema.



Ildefonso Hernández Aguado es presidente de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS).
http://www.elmundo.es/salud/2014/10/14/543c2c78ca47410e258b456f.html