miércoles, 23 de mayo de 2018

El consumo de azúcar aumenta el gasto sanitario, por Miguel Ángel Royo Bordonada




Estamos ante el primer estudio que analiza el impacto de la disponibilidad de azúcar sobre el gasto sanitario, durante un período (1995 a 2014) en el que se ha experimentado un incremento progresivo de la disponibilidad de azúcar a nivel mundial, con una diferencia acumulada de 3 g/per cápita/día. Su fortaleza radica en la calidad de las fuentes de datos utilizadas y en el control exhaustivo de los determinantes conocidos del gasto sanitario, como ingreso per cápita, distribución etaria de la población, progreso médico y tecnológico sanitario, urbanización, participación de la mujer en el mundo laboral, porcentaje del gasto sanitario público, camas hospitalarias y contaminación atmosférica, entre otros. El consumo de azúcares añadidos, la medida de exposición individual que depende directamente de la disponibilidad de azúcares, aumenta el riesgo de obesidad, diabetes y sus complicaciones, y mortalidad por enfermedad cardiovascular. Esto permite explicar que la mayor disponibilidad de azúcares incremente el gasto sanitario en diabetes (per cápita y por persona diabética) y total, tanto en países en vías de desarrollo como en los de la OCDE, incluso después de ajustar por prevalencia de diabetes.
Estos resultados representan un espaldarazo adicional a la recomendación de la OMS de instaurar un impuesto a las bebidas azucaradas, aplicado ya con éxito en países como Dinamarca, Francia, Noruega, México y Sudáfrica, y con una buena aceptación por parte de la población. Los que se oponen al impuesto, argumentan que se trata de una medida paternalista y anti-liberal propia de estados niñera. Sin embargo, la tasa contribuye a una elección más reflexiva y, por tanto, más libre, sobre lo que se consume. Por tanto, esta medida podría incluirse dentro del enfoque del paternalismo libertario; esto es, orientar las elecciones de las personas en direcciones que mejoren sus vidas, ya que los individuos en ocasiones escogen opciones no saludables sometidos a influencias indebidas, por sesgos en la información recibida y apelaciones emocionales sustentadas en falacias.


La propuesta del impuesto siguió adelante en Cataluña, pese a que los sectores afectados, con la Asociación de Bebidas Refrescantes (Anfabra) a la cabeza, reclamaron al gobierno central su impugnación ante el Tribunal Constitucional. Tras la entrada en vigor del impuesto catalán, el 1 de mayo de 2017, Anfraba aprovecha la coyuntura actual para volver a la carga, y se plantea reclamar de nuevo al gobierno la impugnación del impuesto. Los resultados de este estudio pueden servir para contrarrestar algunos de los argumentos esgrimidos por los que se oponen al impuesto, pues nos permiten apelar también al principio del daño de Stuart Mill, que siempre ondea en sus pabellones, pues el gasto sanitario, al menos en los países con sistemas sanitarios públicos, lo sufragamos entre todos.


Miguel Ángel Royo Bordonada, Escuela Nacional de Sanidad

martes, 8 de mayo de 2018

Reducir el consumo de drogas mejorando el mercado laboral. por Pedro Rey Biel



Establecer la posible relación entre el ciclo económico y el consumo de drogas entre la juventud europea es especialmente importante en el actual contexto de alto desempleo juvenil y comienzos de salida de la recesión económica, si se quieren diseñar políticas efectivas para reducir el consumo. Existen diversas razones por las que no está claro el signo de la relación entre ambas variables. Por un lado, el consumo de drogas podría ser lo que los economistas consideran un “bien normal”, es decir aquel cuya demanda aumenta cuando la renta de los habitantes es mayor. Por otro, en un entorno de depresión económica los jóvenes pueden buscar evadirse de la situación mediante las drogas, más con un mercado laboral que ofrece escasas alternativas y en el que, por tanto, el “coste de oportunidad” de consumir drogas es menor. Por ello, es crucial pasar del ejercicio hipotético sobre cuál puede ser la dirección de la relación entre las variables a hacer el ejercicio empírico utilizando una base de datos sólida y oficial, como las que se presentan en este artículo. No obstante, es importante enfatizar lo que realmente se está midiendo.


 En primer lugar, desde un punto de vista teórico, que exista relación estadística entre el consumo de drogas y el estado del mercado laboral, no implica necesariamente causalidad entre las dos variables ni, incluso aunque existiera, queda claro qué variable causa a la otra. ¿El mayor desempleo provoca que la gente consuma más drogas o acaso el consumo de drogas provoca que la gente no encuentre trabajo y/o sea despedida? Potencialmente, aunque la primera sea más plausible en este contexto, ambas son posibles.
 En segundo lugar, ante la dificultad de obtener datos directos sobre el consumo de estas sustancias, los autores recurren a encuestas de consumo declarado en distintos momentos y con distintos plazos temporales (“en el último mes”, “en los últimos 12 meses”). La Economía del Comportamiento, llevaaños mostrándonos que existe una diferencia entre lo que hacemos y lo quecontestamos a una encuesta sobre lo que hacemos. Una prueba de que pueden existir diferencias entre consumo real y consumo declarado es que las muestras de individuos encuestados tienden a declarar más que son consumidores de drogas cuanto mayor es el horizonte de tiempo que se les ofrece. Además, las estimaciones empíricas obtenidas están realizadas en un periodo de tiempo en el que básicamente las tasas de paro aumentaron en todas las regiones estudiadas de forma constante, por lo que puede ser aventurado extrapolar los resultados cuantitativos de un periodo de recesión al diseño de políticas orientadas a un periodo de mejora del empleo. 

Si bien parece que una salida de la recesión económica podría llevar a una disminución del consumo de las drogas estudiadas, al faltar observaciones en las que la tasa de desemplo no crezca sino que disminuya, quizá la elasticidad del consumo de drogas asociada a caídas de la tasa de paro sea distinta a la obtenida en el artículo (0,7 y 0,5 para cannabis y nuevas drogas, respectivamente). Sería por tanto interesante aumentar la muestra con una nueva ola más reciente del Eurobarómetro, que incluyera cambios en el consumo de drogas y en la actitud ante las mismas en contextos de expansión.

  
Pedro Rey Biel 
Universitat Autònoma de Barcelona y Barcelona Graduate School of Economics

jueves, 15 de marzo de 2018

En el ritmo de introducción de un nuevo medicamento el área sanitaria es más importante que sus características

Versión del comentario publicado en GCS 66 sobre: García-SempereA, Bejarano-Quisoboni, D, Librero, J, Rodríguez-Bernal, C L, Peiró, S, &Sanfélix-Gimeno, G A Multilevel Analysis of Real-World Variations in OralAnticoagulation Initiation for Atrial Fibrillation in Valencia, a European Region. Frontiers in Pharmacology, 2017

  Los antagonistas de la vitamina K (AVK) han sido la única opción disponible para la terapia anticoagulante oral hasta 2008, en que la Agencia Europea del Medicamento aprobó el primer anticoagulante oral directo (ACOD) nacido con la vocación de superar algunos inconvenientes de los AVK. Desde entonces, y a la par, nuevos anticoagulantes orales y nuevas indicaciones para su utilización imponen un reto continuo para los tomadores de decisiones tanto en el ámbito clínico como en el de gestión. La Agencia Española del Medicamento publicó en noviembre de 2016 su segundo informe de posicionamiento terapéutico ante el uso de ACOD.

En esta vorágine de acontecimientos en el tiempo para abordar una enfermedad, los estudios que analizan evidencia a partir de datos de la práctica real son un recurso de investigación que amortigua la incertidumbre en la que apoyar las decisiones de la práctica clínica o de gestión sanitaria.


Es bien conocida la existencia de estructuras jerárquicas en los datos con los que se abordan muchas investigaciones en salud, producto de la agrupación de unidades dentro de otras unidades en diferentes niveles que conforman una jerarquía. Los modelos multinivel resuelven los problemas metodológicos consecuencia de ignorar la estructura jerárquica inherente en los datos. De un lado, problemas estadísticos de correlación entre los individuos que producen estimadores ineficientes si son obtenidos por los métodos tradicionales. De otra, problemas conceptuales, las conocidas falacias, al emplear el nivel equivocado en el nivel de estudio y en el de las conclusions (falacia ecològica y falacia atomista). Los modelos multinivel también permiten estimar las interacciones entre niveles, es decir, conocer en qué medida las variables contextuales controlan las relaciones a nivel individual y además establecer qué porcentaje de variabilidad de la variable dependiente es imputable al individuo y qué porcentaje es imputable al grupo.

En este sentido, el articulo publicado recientemente por Aníbal García-Sempere y sus colaboradores (aquí completo) es un buen ejemplo, ya que analiza la variabilidad en el uso de ACOD, utilizando datos de la pràctica real y modelos multinivell. El articulo destaca dos aspectos importantes. En primer lugar, que los factores que pueden explicar la variabilidad en la implementación de una nueva terapia responden al menos a dos niveles de agregación: las características individuales, de naturaleza sanitaria y no sanitaria (sociodemográficas y socioeconómicas) y a factores contextuales, en concreto, a nivel del área de salud (utilización de servicios sanitarios).


Los resultados apuntan a la necesidad de intervenciones públicas dirigidas a establecer los criterios y recomendaciones en las que sustentar las decisiones terapéuticas de cara a reducir la variabilidad no justificada entre áreas.


Patricia Barber

Universidad de Las Palmas de Gran Canaria
 

martes, 6 de marzo de 2018

Los incentivos para promover el uso adecuado de antibióticos funcionan....en Suecia



Versión del comentario publicado en GCS 66 sobre:  EllegårdLM, Dietrichson J, Anell A. Can pay-for-performance to primary care providersstimulate appropriate use of antibiotics? HealthEcon
 Si asumimos la importancia del problema de las resistencias bacterianas, un trabajo centrado en los incentivos relacionados con las prescripciones de antibióticos, una aplicación del P4P escasamente estudiada, resulta de gran relevancia.


La literatura sobre intervenciones no financieras sobre la administración de antibióticos sugiere que la educación, la auditoría y la retroalimentación tienen efectos moderados. Sin embargo, los estudios en entornos escandinavos típicamente informan de efectos insignificantes, con la excepción de una intervención educativa en Noruega, que aumentó la proporción de penicillina V de espectro estrecho (PcV) del 45% al 54% (20%), aunque parte de esto puede atribuirse al efecto Hawthorne. Los resultados de otras medidas de proceso no se pueden extrapolar fácilmente a los P4P relacionados con los antibióticos, ya que estos suponen bastante más que “marcar la casilla”. Aquí los médicos enfrentan costes personales reales por negar a los pacientes los antibióticos deseados, pues se traduce en una menor satisfacción con los centros que practican una prescripción frugal (1).

Solo hay cuatro estudios previos de P4P vinculados a la administración de antibióticos, de los cuales tres encuentran asociaciones positivas y uno encuentra una relación negativa. Es importante destacar la baja intensidad del incentivo estudiado en el trabajo (aquí completo) y su similitud de funcionamiento con algunos de los implantados en nuestro entorno. Los incentivos de esos esquemas de P4P están vinculados a objetivos de prescripción, calificaciones de pacientes, cumplimentación de registros de calidad y tasas de vacunación. En 2012, el P4P representó el 1-5% del reembolso total. Dicho reembolso está determinado por el rendimiento del centro de atención, es decir, el pago se incluye en el presupuesto del CAP. Para un centro de tamaño promedio, el P4P relacionado con PcV representaría entre el 0,05% y el 1,2% del reembolso total. Obviamente, el impacto en los ingresos personales de los prescriptores, que generalmente son asalariados, era insignificante. y su reembolso no se ve directamente afectado por el incentivo P4P.

Se comprobó que este P4P fomentaba las prácticas para aumentar la proporción de antibióticos de espectro reducido prescritos a niños con ITR, sin signos aparentes de que los médicos burlasen el sistema emitiendo más recetas en general. Como los incentivos financieros eran pequeños y no estaban ligados a los salarios de los médicos, el efecto P4P probablemente fue impulsado por algo distinto al deseo de aumentar los ingresos (2). Un mecanismo plausible es que el P4P hizo que la cuestión del uso antibiótico se destacase, reduciendo así las barreras psicológicas de los médicos para cambiar las rutinas de prescripción (3). Tras establecerse una rutina, se requiere otro ímpetu para revertirla. Lo que podría explicar por qué el efecto persistió en los departamentos que posteriormente eliminaron el incentivo monetario.

Según el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades, Suecia se encuentra entre los países europeos con el menor consumo global de antibióticos y la mayor utilización de los de espectro estrecho (4). Es razonable asumir que un P4P en el sentido del reseñado producirá ganancias sustanciales cuando se aplique en contextos de alta prescripción. Lamentablemente estos incentivos solo se dirigen a la selección del tipo de antibiótico. La otra parte importante de la mejora en la administración de antibióticos pasa por limitar las prescripciones innecesarias.

 Ricard Meneu
Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud

martes, 19 de diciembre de 2017

MODOS DE VER (II): Medio lleno o medio vacío: expectativas de los clínicos sobre intervenciones diagnósticas y terapéuticas, por Andrés Fontalba Navas

Comentario sobre:

Clinicians' Expectations of the Benefits and Harms of Treatments, Screening, and Tests: A Systematic Review

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28097303https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28097303

(Por problemas de compaginación este "Modos de ver" no se publicó con su compañero "Las apariencias engañan, pero menos que algunas expectativas sobre prevención", aparecido en Gest Clin San 65; 49 (disponible a tu derecha en esta web). Aparecerá en Gest Clin San 66; 106. Y mientras, en este post.)

El trabajo parte de un estudio previo sobre las expectativas de los pacientes de los beneficios y daños de intervenciones diagnósticas, de cribado y de tratamiento (1), en el que concluían que la mayor parte de los pacientes sobrevaloraban el beneficio e infravaloraban el daño. Estos resultados pueden explicar en parte la elevada demanda por parte de la población de intervenciones clínicas, basadas en unas inadecuadas expectativas de las mismas, que les hacen pronosticar de forma errónea un éxito superior, a la vez que se minusvaloran los posibles riesgos, todo ello en relación con una inadecuada información.

A pesar de que los pacientes tienen un peso creciente, la parte fundamental de la decisión recae sobre los clínicos, que durante el proceso de decisión compartida deben informar de las probabilidades de beneficio y daño de las actuaciones propuestas. Con la combinación de los resultados de ambos estudios, tenemos a una mayoría de clínicos optimistas indicando intervenciones a pacientes optimistas, que a su vez se las demandan, lo que genera una escala de sobreactuaciones diagnósticas y terapéuticas con posibles complicaciones que no han sido consideradas en la decisión inicial. En palabras de los autores, la tormenta perfecta.



Las expectativas son un proceso cognitivo realizado antes de hacer un esfuerzo para desempeñar una tarea, en el que valoramos las posibilidades que tenemos de ejecutarla de forma correcta, el rendimiento que nos puede aportar y el valor positivo o negativo que le damos a los resultados. En el proceso de decisión clínica, debido a múltiples determinantes, estos tres factores son importantes, lo que explica el alto grado de motivación por clínicos y pacientes de pasar rápido a la acción, por lo que si queremos actuar sobre el creciente problema de sobrediagnóstico y sobreactuación terapéutica hay que trabajar los tres factores de forma simultánea. 
En primer lugar, se debe clarificar la información, ya que es difícil por el momento extrapolar los resultados de múltiples ensayos clínicos y publicaciones hacia el entorno asistencial directo, donde el exceso de información puede ser tan perjudicial como la falta de ella. En segundo lugar, es preciso trabajar más sobre la evaluación de posibles daños en el entorno clínico, un sesgo cognitivo generalizado es la tendencia a destacar preferentemente los éxitos por delante de los fracasos. Y en tercer lugar, se debería mejorar la comunicación, ya que la gestión de la información, emociones e implicaciones clínicas que se desarrollan en el acto asistencial pueden optimizarse para que los pacientes reciban sólo aquellas intervenciones que les proporcionen los mejores resultados en salud posibles.

Andrés Fontalba Navas
Subdirector Médico Área Sanitaria Norte de Málaga. Servicio Andaluz de Salud

(1)  Hoffman T, Del Mar C. Patients’ Expectations of the Benefits and Harms of Treatments, Screening, and Tests A Systematic Review. JAMA Intern Med. 2015; 175(2):274-286.