domingo, 6 de abril de 2014

¿Quién innova?. El ejemplo de la atención primaria. por Anna García-Altés (@annagaal)



Han pasado tres años desde que el NHS anunció su intención de priorizar y acelerar la adopción de innovaciones en su informe Innovation Health and Wealth. En la misma línea, el NICE ha anunciado la próxima publicación de sus Medtech Innovation Briefings, en los que se describirán las innovaciones tecnológicas que vayan apareciendo en el mercado británico, su uso, el rol que tienen en el proceso de atención, así como el coste de su utilización.



Cuando pensamos en innovación, tendemos a centrarnos en la creación y desarrollo de nuevas ideas, herramientas y formas de hacer las cosas. Si bien esto es valioso, por sí solo no es suficiente. Para tener impacto, las innovaciones prometedoras y comprobadas deben ser exploradas e implementadas. Pero, ¿cómo podemos animar a los profesionales a participar en este proceso?



 Hace menos de un mes salía publicado el informe “Which doctors take up promising ideas? New insights from open data”  con el foco puesto en la adopción de innovaciones en la atención primaria, y el papel que el análisis de datos abiertos puede tener. Según este informe, que analiza los datos de una muestra de profesionales de atención primaria del Reino Unido, para identificar y aprender sobre las innovaciones los profesionales estos emplean una amplia variedad de recursos: redes informales locales, relaciones personales y guías de práctica clínica. Los adoptadores tempranos tienen un papel clave en el proceso, siendo el puente entre las innovaciones efectivas pero poco difundidas y su adopción masiva por parte de la mayoría. Si bien cualquier equipo de atención primaria tiene el potencial de convertirse en el primero en adoptar las innovaciones, habitualmente los equipos más grandes están en mejor posición para explorar e introducir nuevas innovaciones, que pasan luego a los equipos “vecinos”.

 El informe aboga por el uso de datos abiertos para ayudar a comprender las tendencias y las diferencias en los resultados conseguidos por los equipos de atención primaria, así como para identificar que equipos de atención primaria han implementado innovaciones prometedoras. Francisco Hernansanz, seguramente hubiera dado un mensaje bastante distinto. Su capítulo en el libro “La refundación de la atención primaria”, alerta sobre la excesiva velocidad en la difusión de innovaciones en el sector sanitario, el papel clave de la atención primaria para evitar la excesiva tecnificación y ensañamiento terapéutico, y la importancia del “dejar de hacer” .

Se dice que “los buenos artistas copian”, y que la competencia por comparación entre proveedores sanitarios funciona. La implicación de los profesionales sanitarios es básica para dar el salto entre la competencia por comparación y la mejora de la calidad y los resultados de la atención sanitaria, mediante la identificación y compartición de las mejores prácticas, la identificación de aquellas inefectivas o ineficientes, y la orientación de los recursos hacia aquellas organizaciones e intervenciones específicas que obtienen mejores resultados.





miércoles, 12 de marzo de 2014

Sistema Nacional de Salud (y IV): Buen gobierno de la sanidad. Por Juan Oliva

En este post,  último  de la serie (aquí la intro, el primero, el segundo, y el tercero) que ha ido presentando el informe sobre el Sistema Nacional de Salud: diagnóstico y propuestas de avance, se resume el cuarto capítulo, en el que Juan Oliva analiza los elementos clave que deben configurar la gobernanza de nuestro sistema de salud, apuntando algunas conclusiones generales del informe.
 
Con este post concluye la serie dedicada al diagnóstico del Sistema Nacional de Salud (SNS) y a las propuestas realizadas para avanzar en su solvencia. El capítulo que cierra la obra (aquí) hace referencia a cuestiones que trascienden al medio sanitario, apareciendo habitualmente en los posts de NeG (por ejemplo, aquí, aquí y aquí), pero que indudablemente son clave para que el SNS dé respuesta a los retos sociales presentes y futuros (aquí y aquí).
Los cambios estructurales que el SNS necesita han de encontrar un contexto organizativo apropiado sólidamente fundado en valores. Una buena gobernanza influye positivamente en todas las funciones del sistema sanitario, mejora su desempeño y, en última estancia, los resultados en salud (aquí). El concepto de “buen gobierno” trasciende el cumplimiento de las leyes, obtener buenos resultados, ausencia de corrupción o mala gestión y nepotismo. Además exige que la toma de decisiones responda a un conjunto de reglas consensuadas de participación democrática, transparencia, responsabilidad, rendición de cuentas y obediencia a códigos de conducta (aquíaquí). El buen gobierno requiere, por tanto, una voluntad formal de espíritu de servicio, de autoregulación y de fomento a nivel de los órganos de gobierno y de quienes lo integran de un comportamiento ético y honesto (aquí), si bien no debe quedar circunscrito al ámbito público, sino que debe trasladarse también a la relación entre accionistas y ejecutivos en las empresas privadas y entre estos y la ciudadanía (aquí).



El punto de partida es considerar que los verdaderos propietarios del sistema sanitario son los ciudadanos. No lo son aisladamente ni los pacientes, ni ministerios o consejerías de salud, ni la Administración en cualquiera de sus formas. Tampoco las empresas proveedoras, ni los gerentes, ni los médicos, ni el resto del personal sanitario, asistencial o no. Los decisores y los profesionales, en sus niveles macro, meso o micro, son agentes en quienes la ciudadanía ha depositado su confianza por medio de un contrato social.
Asimismo, se debe tomar conciencia de la especial complejidad del sistema sanitario: por su entorno cambiante, por la abundante información específica diseminada, la elevada incertidumbre que late en decisiones individuales y colectivas, el elevado nivel de formación de los profesionales, su particular estructura organizativa y su notable variedad de intereses. Precisamente por ello es tan relevante la necesidad de justificar adecuadamente las decisiones tomadas y las políticas implementadas en su seno.  El propio proceso de deliberación, participación y comunicación de las políticas es clave de buen gobierno y afecta a la calidad de la regulación, a su seguridad jurídica e incluso a la cultura democrática y la cohesión social. En este marco, los agentes del sistema deben adoptar primero, y mantener después, procedimientos para que la toma de decisiones a todos los niveles del sistema sanitario esté bien informada y sea transparente y abierta a la consulta y la participación cívica, política y de expertos (un excelente ejemplo podemos encontrarlo (aquí). Supone, asimismo, que en las Estrategias de lucha contra enfermedades que se establecen a nivel nacional y en Planes de salud regionales se empleen indicadores objetivables y evaluables y que la información generada con dinero público sea de dominio público, salvo que afecte a la privacidad individual (ejemplo foráneo : aquí; aquí y ejemplo nacional: aquí). Transparencia y rendición de cuentas son conceptos estrechamente vinculados. Aunque no son una panacea universal que pueda sanar todos los males del sistema, son esenciales para lograr avances en cualquier aspecto considerado deseable.

 En este contexto, cualquier mejora relevante pasa por contar con la implicación de los principales actores del sistema: ciudadanos y profesionales. Comenzando por los segundos, los profesionales sanitarios poseen motivación intrínseca, alto nivel de formación, la relevancia social de su desempeño es enorme…y, sin embargo, es uno de los colectivos profesionales con mayores índices de “burn out”. Ello debe hacer pensar en el rediseño de los actuales sistema de incentivos (aquí, aquí, aquí, aquí): inversión en capital motivacional, retribución adecuada, capacidad de discriminar el desempeño y mayor grado de autonomía en éste, reconocimiento, tiempo para la formación e investigación, una mayor participación en las decisiones, desarrollo de la carrera profesional basada en elementos de mérito profesional claros y explícitos. A cambio de ello, también debe exigirse la aplicación de los mismos criterios generales propuestos: transparencia y rendición de cuentas en el desempeño. Un elemento clave en este sentido es la contratación de directivos en el Sistema Nacional de Salud (aquí). Esta debería ajustarse a los anteriores principios, desarrollarse mediante un sistema de concurrencia público y abierto, en el cual la valoración de los candidatos debería atender exclusivamente a méritos curriculares.
Por otra parte, la participación colectiva y ciudadana, como principio básico de la pluralidad democrática, fortalece la aceptación social de la acción de gobierno y promueve la eficiencia de los servicios públicos (aquí). Por ello, la búsqueda y promoción de cauces que faciliten la información al ciudadano y favorezcan su libertad de elección son elementos básicos que han de integrarse en las normas de buen gobierno. Partiendo de la visión de la economía de la salud sobre la producción de salud-quien produce salud no son los profesionales, no son las tecnologías empleadas, no son los gobiernos, son las personas -ciudadanos bien informados, competentes y comprometidos en la promoción y cuidado de su propia salud y bien formados en las ventajas y riesgos de la utilización de los servicios sanitarios. Esto supone incorporar a la ciudadanía como agente clave en la planificación de la coordinación asistencial e intersistemas. Hay que promover políticas que favorezcan la libertad de elección de centro y profesional sanitario, desarrollar herramientas de información al público y a los usuarios del sistema, incentivar la educación sanitaria y favorecer una cultura de respeto entre ciudadanos-profesionales sanitarios que avance hacia un esquema de decisiones compartidas (aquí)





Esta perspectiva supone incrementar las obligaciones y responsabilidades del ciudadano, toda vez que nos alejamos de la idea de un paciente pasivo para subrayar los valores de participación y responsabilidad en un marco responsable de uso de los servicios sanitarios y de la promoción y cuidado de la  propia salud y autonomía personal.
Sin embargo, para atraer a profesionales y ciudadanos debe existir un compromiso que se traduzca en la declaración de reglas claras por parte de los decisores de más alto nivel (representantes de la ciudadanía) y en un alto grado de exigencia ética. Aunque el desempeño no sea sencillo, afortunadamente contamos con acertadas indicaciones para ayudarnos en el mismo (aquí, aquí) y con la reciente experiencia de países de nuestro entorno que han apostado decididamente por dotar a su sistema sanitario de este tipo de normas en sus procesos (aquí).
  
Por último, pero no es un punto menor, la evaluación de las políticas públicas es una de las asignaturas pendientes de nuestro país (aquí). ¿Cómo podremos asignar adecuadamente nuestros recursos si no nos planteamos identificar las fortalezas y debilidades de sus estrategias y políticas destinatarias? Una cuestión cultural que debe impregnar el sistema sanitario es que en el diseño de una política o estrategia su evaluación, ex ante, durante y ex post es irrenunciable, debe planificarse sistemáticamente, tener garantizada su dotación presupuestaria y formar parte de la propia estrategia o política. La evaluación de las políticas y la comunicación fluida de los resultados de la evaluación a la comunidad científica, a los gestores y profesionales del ámbito sanitario y a la ciudadanía es un elemento tanto de cambio como de calidad democrática y de rendición de cuentas a la sociedad.
A modo de resumen de la serie de cuatro posts, la solvencia del Sistema Nacional de Salud y la posibilidad de desarrollar políticas de salud intersectoriales que amortigüen los efectos de la crisis económica sobre la salud de los ciudadanos pasan necesariamente por conjugar la gestión eficiente de los recursos con un especial énfasis en la equidad de las políticas implementadas. Para ello, condiciones necesarias, aunque no suficientes, es apoyarnos en las fortalezas de nuestro sistema, pero también identificar y eliminar bolsas de ineficiencia, aprender de experiencias ajenas aplicándolas con inteligencia en nuestro medio, apelar al liderazgo y compromiso de los profesionales sanitarios y favorecer la participación ciudadana, tomar decisiones informadas y justificar las políticas, al tiempo que se cultiva la evaluación de nuestras políticas no como una herramienta relativamente útil, sino como parte del cambio cultural necesario para que nuestro sistema sanitario continúe manteniendo y mejorando el bienestar social (aquí). 


Una parte de los problemas que vive ahora la sanidad pública es fruto de la insuficiencia presupuestaria derivada de la caída de la recaudación de los ingresos tributarios. Esto es indudable y poco discutible. Sin embargo, otros problemas ya latían antes de la llegada de la crisis económica y no son exclusivos del sistema sanitario. Van mucho más allá. La respuesta a los mismos se encuentra tanto dentro como fuera del propio sistema. Tal y como señalan Meneu y Ortún (aquí) “mejorar el gobierno de nuestras instituciones para responder mejor a los verdaderos problemas de salud y los retos de la crisis no sólo es posible, sino que es fácil, ya que sólo requiere minimizar sus vicios más obvios y aprender de quienes lo hacen manifiestamente mejor. Más complicado, pero más ilusionador, es localizar y activar las palancas que contribuyan a lograr de ello el mayor beneficio social”. Ello pasa por más y mejor política y por activar una mayor exigencia de calidad democrática por parte de la ciudadanía a sus representantes y hacia instituciones y organizaciones. Dada nuestra complicada situación, no parece que podamos permitirnos el lujo de ceder un ápice de energía ni de distraer un minuto de tiempo que nos desvíe de este empeño.

martes, 11 de marzo de 2014

Sistema Nacional de Salud (III): Políticas de Salud por Pilar García-Gómez y Alexandrina Petrova Stoyanova

Continuando la publicación diacrónica de los post aparecidos en Nada es Gratis (aquí la intro,  aquí el primero y aquí el segundo) como concentrado de los distintos capítulos del informe Sistema Nacional de Salud: diagnóstico y propuestas de avance, aquí va el correspondiente al tercer capítulo. En él, Pilar García-Gómez y Alexandrina Stoyanova analizan las principales políticas de salud españolas (obesidad, tabaquismo, alcoholismo, salud infantil, etcétera), señalan sus principales problemas y proponen algunas líneas de mejora.

La salud no sólo depende de los factores genéticos y biológicos y de las intervenciones sanitarias; está fuertemente influida por el entorno de las personas, por cómo viven, trabajan, comen, duermen, se relacionan, se mueven o disfrutan de su ocio. Estas condiciones de vida son el resultado de decisiones individuales y están determinadas por factores sociales, culturales, económicos o medioambientales. Por tanto, entre las decisiones relevantes que influyen en la salud de la población se encuentran las relacionadas con la atención sanitaria y las que emanan de los ámbitos público y privado, político y civil (Artazcoz et al. 2010). Hay que promover políticas que trasciendan las estrictamente sanitarias y poner el énfasis en iniciativas bajo el marco de Salud en todas las políticas, avanzando en la actuación sobre los determinantes de la salud presentes en ámbitos no sanitarios (educación, vivienda, fiscalidad, mercado de trabajo, medioambiente, políticas de movilidad y de inmigración, entre otras).

La lista de actuaciones o políticas relacionadas con la salud de sectores distintos al sanitario es demasiado extensa para abordarla exhaustivamente en este post. Por ello, nos centraremos sólo en algunas para las cuales la evidencia empírica ha mostrado su efecto sobre el estado de salud de la población. En concreto, discutiremos algunas relacionadas con los hábitos de vida más relevantes para la salud, otras dirigidas a la protección de la salud en la infancia o, finalmente, referidas a las desigualdades en salud.


En países desarrollados como España, donde tanto la mortalidad como la morbilidad están vinculadas a enfermedades crónicas, cabe destacar el papel fundamental de los hábitos de vida y comportamientos relacionados con la salud (Cawley y Ruhm 2011). Seguir una dieta desequilibrada, realizar poca actividad física, consumir alcohol en exceso, tabaco o sustancias ilegales destacan entre los factores de riesgo para la salud y el bienestar relacionados con el comportamiento individual. En la actualidad, el sobrepeso y la obesidad constituyen uno de los problemas para la salud más importantes a escala mundial (International Obesity Task Force 2012), ocupando España, donde uno de cada diez niños y el 17% de los adultos son obesos (Instituto Nacional de Estadística, 2013), uno de los primeros puestos en el ranking europeo. Si bien la obesidad ha sido identificada como problema de salud pública en España y se diseñó y desarrolló la Estrategia NAOS para abordarlo (Estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad), con esperanzadores comienzos y reconocimiento internacional, la misma ha perdido visibilidad con el estallido de la crisis económica que ha relegado a un segundo plano políticas (no solo de sanidad sino también, por ejemplo, educativas) cuyos resultados son sólo visibles a largo plazo. Sin embargo, esto no las convierte en menos necesarias. La falta de inversión en políticas adecuadas para combatir la obesidad agravará los problemas de salud en las próximas décadas, especialmente en los grupos sociales más desfavorecidos.
 
Por otro lado, el consumo de tabaco está entre los principales factores de riesgo de varias enfermedades crónicas, como el cáncer y las enfermedades pulmonares y cardiovasculares, y una de las principales causes de mortalidad evitable en el mundo (WHO, 2011). El descenso acumulado en el consumo de cigarrillos del 21% entre 2006 y 2011, según datos de la Encuesta de Presupuestos Familiares de 2011, evidencia el impacto positivo de las últimas reformas legislativas en materia de tabaco en España. La mayor caída se concentra en 2011 (13%), año de la ampliación de la ley de espacios libres de humo en los bares y restaurantes. Parte de la demanda se ha desplazado al consumo de otras labores del tabaco (picadura para liar, picadura de pipa o puros y puritos) en parte por su diferente tratamiento fiscal (López-Nicolás et al 2013; López-Nicolás et al. 2013). Por ello, se debe avanzar en la equiparación de la carga fiscal entre distintas labores del tabaco. Asimismo, el consumo de alcohol es el tercer factor de riesgo en magnitud para la salud de la población en Europa (Anderson y Baumberg 2006). En España, preocupa especialmente el consumo de alcohol entre los jóvenes por su naturaleza adictiva: el 11% de los hombres de entre 15 y 24 años consume alcohol de manera excesiva (más de 6 bebidas) al menos una vez al mes, y casi el 5% lo hace semanalmente (Instituto Nacional de Estadística, 2013). A pesar de ello, los valores del impuesto especial sobre el alcohol fijados en España nos sitúan entre los países Europeos con menor carga impositiva. Por tanto, hay margen para aumentar tanto el impuesto especial ad quantum como el impuesto especial ad valorem sobre el alcohol.


 Las políticas fiscales que se mencionan en el párrafo anterior son sólo algunos ejemplos de políticas destinadas a modificar las conductas relacionadas con la salud. El diseño y la aplicación de las mismas exigen huir de explicaciones sencillas basadas únicamente en decisiones individuales y entenderlos en toda su complejidad, identificar las causas e interacciones entre los distintos determinantes de la salud, entender el papel que desarrolla la influencia del grupo en el que la persona se relaciona (los llamados peer effects) (López-Nicolás y Viudes de Velasco 2009; Mora y Gil 2013), y reconocer la existencia de un gradiente social en estos comportamientos que provoca que se den en mayor medida en grupos desfavorecidos (Costa-Font y Gil 2008; Costa-Font et al. 2013). Por consiguiente, deben diseñarse intervenciones que incorporen las especificidades necesarias para cada colectivo, que han de evaluarse y adaptarse.

En un contexto de crisis económica como el actual resulta imprescindible valorar la relación entre pobreza en la infancia, educación y salud. Los niños que nacen en familias desfavorecidas tienen menos ingresos y oportunidades laborales y peor salud, tanto en la infancia como en la edad adulta (Heckman 2012; Almond y Currie 2011). Las cifras de pobreza en España, incrementada por la crisis económica, donde un 27,2% de la población infantil vive bajo el umbral de la pobreza (UNICEF 2012), revelan una situación preocupante que puede causar un deterioro irreparable de la salud de la población infantil. Luchar contra la pobreza infantil y sus consecuencias debería convertirse en prioridad para las autoridades españolas. Las buenas experiencias de algunos países desarrollados pueden ser ejemplos a seguir. Entre ellas, destacan las redes de guarderías en Irlanda, Quebec, los países nórdicos o Francia que garantizan el acceso a todos los niños a las mismas oportunidades de desarrollo independientemente del nivel socioeconómico de los padres. Dicho acceso amortigua los efectos negativos de las condiciones adversas en la infancia (Herba et al 2013; Geoffroy et al 2012; Geoffroy et al 2010). De modo similar, la expansión de la educación pública a los tres años a principios de los 90 en España mejoró el desarrollo educativo infantil, especialmente el de los niños pertenecientes a familias más desventajas (Felfe et al 2012).
Un buen sistema educativo es clave para garantizar la igualdad de oportunidades y disminuir los efectos negativos de las condiciones adversas en la infancia. Además, la educación es uno de los principales factores sociales que influyen en las desigualdades en salud en niños y en adultos a través de su impacto sobre otros determinantes de la salud tales como las oportunidades del mercado laboral o la adopción de hábitos de vida saludables (Cutler y Lleras-Muney 2008). Por lo tanto, la calidad del sistema educativo, la reducción de tasas de fracaso escolar y la puesta en marcha o refuerzo de estrategias concretas dirigidas a actividades de refuerzo deben ser objetivos prioritarios


Aunque garantizar la equidad en salud ha sido uno de los principales objetivos de política sanitaria en España a lo largo de la última década, las desigualdades en salud existen, se extienden a lo largo de toda la escala social y persisten en el tiempo. Las personas con menor nivel de estudios, los más desfavorecidas económicamente y que viven en áreas más pobres suelen tener menor esperanza de vida, mayores tasas de morbilidad y peor salud que los más aventajados (García-Gómez y López-Nicolás 2007; Stoyanova et al 2008; Urbanos-Garrido 2012). Así pues, las desigualdades en salud derivan en gran medida de las desigualdades socioeconómicas y por ello su reducción debería constituir un objetivo prioritario en la agenda política. Para lograrlo hay que avanzar en el conocimiento de la magnitud de sus diversos mecanismos causales. Un mayor énfasis en los planes de salud regionales en este ámbito y el diseño de un marco común de actuación y coordinación a nivel nacional, así como la promoción de enfoques intersectoriales, en la línea propuesta por la Comisión de Determinantes de la salud de la OMS, se apuntan como elementos clave para reducir las desigualdades en salud en España.

  ¿Podemos permitirnos el lujo de destinar recursos a políticas que no funcionan? (Vera 2011). Por muy buena que sea la intención del responsable del diseño y la implementación de un programa, estrategia o política, hay un largo trecho desde la teoría o el diseño sobre el papel a su desarrollo y puesta en marcha en la práctica. España se encuentra en una posición rezagada respecto a otros países en la formalización de sistemas que evalúen de manera reglada las políticas públicas. Un buen número de políticas deberían iniciarse con una fase piloto con objetivos definidos antes de la implementación. Dicha fase piloto debería ser evaluada desde la imparcialidad y con criterios de excelencia científica, debiendo ser público el acceso a los datos para favorecer la transparencia y réplica de los resultados. Sin duda, para impulsar la evaluación de políticas públicas en España se requiere movilizar recursos económicos. No obstante, la clave fundamental reside en la voluntad política para promover cambios e introducir innovaciones estratégicas. De esta voluntad también depende que la evaluación sea imparcial, se base en el rigor científico y se ponga en conocimiento de la ciudadanía.

martes, 18 de febrero de 2014

Sistema Nacional de Salud: Organización de la asistencia sanitaria. Carlos Campillo Artero y Eusebi J. Castaño Riera

Con la demora que nos caracteriza -en esta ocasión intencionada - aquí va el reflejo del segundo post en Nada es Gratis (aquí la intro y aquí el primero) de la serie que destila el segundo capítulo del informe Sistema Nacional de Salud: diagnóstico y propuestas de avance . En él Carlos Campillo y Eusebi Castaño analizan algunas ineficiencias del Sistema Nacional de Salud y proponen líneas de mejora. No debe sorprendernos que eficiencia en la gestión, coordinación, información y evaluación sean palabras claves en su discurso.
 La necesidad de acometer reformas estructurales del sistema sanitario y, por extensión, de su organización y gestión, no proviene del momento en que se reconoce la existencia de la crisis. Ésta no ha sido sino su catalizador (aquí, aquí). Existen grandes bolsas de ineficiencia en el sistema, sin duda alguna derivadas de una incorrecta gestión, algunos comportamientos corporativistas o sobrevaloraciones de intereses profesionales que se anteponen a los de los pacientes. No obstante, querer reducirlas sin recurrir a la óptica clínica y obviando la importancia del profesionalismo en el sector sanitario corresponde a una visión atolondrada, cuando no malintencionada. Muchos de los responsables que ponen ahora en duda la solvencia del sistema sanitario público son las mismas personas que previamente se negaban a emprender reformas aludiendo que el sistema era irreprochable.

Se han identificado los problemas específicos de cada ámbito asistencial: hospitalocentrismo, necesidad de reformar la atención primaria, integración vertical, autonomía de gestión, papel de la colaboración público-privada, redefinición de la cartera de servicios. Sin embargo, continúa sin asumirse la necesidad ineludible de coordinar niveles de atención. El enfoque de la sanidad debe trasladarse desde una organización que piensa en la curación a otra que reconozca la importancia de la prevención y que la carga asistencial se encuentra en la gestión de las enfermedades crónicas, pacientes con varias enfermedades, frágiles y terminales, elementos clave que repercuten sobre todo en la atención primaria. 
 
 Para ello, se debería ir abandonando la gestión sanitaria basada en compartimentos estancos con mentalidad de “silo” y orientar los recursos según el coste justificado de la atención integral que requiere un paciente, al margen de dónde la reciba. Esto es, los recursos tienen que reorientarse para pagar por aquello que se desea obtener: resultados en salud (aquí).
No obstante, esto supone no sólo avanzar decididamente en la coordinación sanitaria, sino considerar en conjunto los problemas de salud y las necesidades de las personas cuya autonomía está comprometida (aquí, aquí, aquí). En resumidas cuentas, se trata de avanzar con una visión única y coordinada del sistema sanitario y del sistema de autonomía personal y atención a la dependencia. Esta coordinación no surgirá espontáneamente: hay que crear puentes entre ambos sistemas toda vez que existen distintas culturas en ambos sectores, hay marcadas diferencias organizativas territoriales, niveles competenciales muy dispares, sistemas de financiación alejados entre sí, estructuras y procesos asistenciales separados, a veces incluso paralelos, y diferentes sistemas de información. Por ello, se deben identificar experiencias de éxito y fracasos de otros países y el propio y, dada la complejidad del empeño, se deberían desarrollar proyectos piloto rigurosos, evaluarlos e introducir ajustes, antes de aplicar profundas reformas a grandes grupos de población.
 
Un aspecto clave de cualquier política sanitaria es su preocupación por la equidad del sistema sanitario, la cual, de acuerdo con la normativa española, pasa por garantizar la igualdad de acceso a los servicios sanitarios públicos (aquí). Los estudios disponibles coinciden en que la utilización y el acceso a los servicios de atención primaria son congruentes con el principio de equidad horizontal. Sin embargo, no se puede afirmar lo mismo respecto a la atención especializada y las hospitalizaciones no urgentes, donde se observa cierta inequidad que favorece a los individuos con mayor poder adquisitivo (aquí).


Otro ámbito de actuación que compete a este capítulo es el análisis de las recientes experiencias de colaboración público-privada. Es triste comprobar que, tras más de dos décadas de experimentos con distintas fórmulas de gestión directa e indirecta, en España no se han llevado a cabo evaluaciones rigurosas, objetivas e independientes de la eficiencia de las distintas fórmulas de gestión (véase a este respecto la serie de post que publicamos hace un año, aquí, aquí, aquí, aquí, aquí). Los estudios internacionales que se han realizado sobre la materia indican sin duda alguna que no se puede concluir aún que la gestión privada sea superior a la pública (ni lo contrario). En cualquier caso, más allá de la fórmula de gestión adoptada, la clave de una buena gestión reside en quién regula, financia y supervisa, y en las normas que aplica para ello (véase el post del Capítulo IV dedicado al Buen gobierno de la sanidad) y no en la mera titularidad de los centros (aquí, aquí.).

La calidad del capital humano, su identificación con los objetivos y fines del sistema de salud y su grado de motivación son fundamentales para que este funcione. Uno de los efectos que la crisis económica ha provocado es la salida de profesionales en busca de oportunidades laborales en otros países. La pregunta importante que late es si el sistema sanitario puede permitirse esta fuga tan significativa de capital humano. Junto a ello, la reorganización de tareas propuesta como medida de mejora y eficiencia tiene que sustentarse en una sólida estructura de enfermería y de técnicos sanitarios que asuman esa parte de tareas que no corresponden al médico. Junto a esta redefinición de funciones, los médicos generalistas (atención primaria, geriatras e internistas) tienen que ocupar más espacio y aumentar su capacidad resolutiva, para poder obtener más y mejores resultados en salud. Asimismo, sin un reforzamiento de una casi carente cultura meritocrática en la función pública y una mayor profesionalización en puestos clave de gestión será complicado, por no decir imposible, abordar una reforma seria en este ámbito (aquí, aquí).


Condición necesaria, aunque no suficiente, para poder abordar reformas que apuntalen la solvencia del Sistema Nacional de Salud (SNS) es reforzar el contrato social del profesional sanitario hacia sus pacientes y hacia su sistema. Cambios globales (económicos, políticos, sociales y tecnológicos) junto con otros particulares del ámbito sanitario están transformando las condiciones en que se prestan los servicios de salud. Los profesionales sanitarios y la sociedad deben entender cabalmente los principios fundamentales por los que se rige el profesionalismo (primacía del bienestar del paciente, autonomía del paciente y justicia social), así como las responsabilidades que ello conlleva (incluyendo no exponer al paciente a servicios innecesarios y considerar el coste de oportunidad de las decisiones clínicas) (aquí).
Por último, no es posible tomar decisiones informadas en los planos macro, meso y micro ni diseñar políticas de mejora de la eficiencia y la equidad sin disponer de los sistemas de información adecuados (que provean información fiable de procedencia intersectorial). Avanzar en la integración de la información en y entre servicios de salud y salud pública y en la de los sistemas de salud autonómicos en uno robusto del SNS, en la fiabilidad e integridad de la información que contienen, y en la transparencia y accesibilidad pública de la información, son cuatro retos cuya asunción no puede posponerse sino a expensas de un coste de oportunidad notorio y notable. El capítulo II del documento “Sistema Nacional de Salud: diagnóstico y propuestas de avance” recoge 67 propuestas sobre atención primaria, hospitalaria y sociosanitaria, equidad en el acceso y en la utilización de los servicios de salud, gestión público-privada de los servicios sanitarios públicos, recursos humanos, profesionalismo, sistemas de información sanitaria, y medición y evaluación de la provisión sanitaria.

martes, 21 de enero de 2014

SISTEMA NACIONAL DE SALUD: DIAGNÓSTICO Y PROPUESTAS DE AVANCE-AES-(2): Financiación y cobertura pública

Tras la introducción, este es el primer post de la serie anunciada, un destilado del primer capítulo del informe  Sistema Nacional de Salud: diagnóstico y propuestas de avance. En  él - aparecido previamente es Nada es gratis - José María Abellán evalúa el estado del sistema sanitario, valora las recientes reformas y propone algunas líneas de racionalización/reforma.  

Sistema Nacional de Salud: financiación y cobertura pública

por José María Abellán Perpiñán

El punto de partida del primer capítulo (aquí)  de la obra “Sistema Nacional de Salud: diagnóstico y propuestas de avance” es el reconocimiento de que aunque el SNS español sea, en términos agregados, uno de los mejores sistemas sanitarios del mundo (aquí), esa realidad es compatible con un amplio margen de mejora en muchas parcelas concretas. En este post haremos referencia a aquellas que tienen que ver con la financiación y cobertura de la atención sanitaria pública.


El capítulo arranca haciendo un balance de la financiación territorial desde que se culmina el proceso de transferencia de competencias en materia sanitaria hasta el presente. Centrándonos en el desempeño del modelo de financiación autonómica vigente, si bien éste preveía un incremento global de la suficiencia financiera de las CC.AA. y una cierta corrección de las diferencias en términos de financiación per cápita (aquí), lo cierto es que su evolución en estos últimos años ha puesto de manifiesto que carece de la suficiente ductilidad como para adaptarse a la actual coyuntura recesiva, desembocando en un escenario de mayor insuficiencia financiera y desigualdad relativa entre las diferentes administraciones autonómicas. (aquí).

Algunas de las propuestas de mejora contempladas en el capítulo sobre la financiación autonómica son la reforma del sistema mismo, rehuyendo del “anclaje” en el año base como statu quo que necesariamente debe consolidarse; la creación de un fondo estatal específico para asegurar la coordinación (que no uniformidad) de los sistemas autonómicos de salud; o la vinculación de los recursos provenientes del Fondo de Liquidez Autonómica al mantenimiento de unos estándares mínimos de calidad (que no idénticos) en la provisión de las prestaciones sanitarias.

Basculando al plano del gasto sanitario público, se constata (aquí) que su nivel en España es aproximadamente el que corresponde, según nivel de renta per cápita y tipo de sistema sanitario. Su evolución desde inicios de los noventa hasta 2010 fue muy intensa (aquí), creciendo a un ritmo medio anual próximo al 8% en términos nominales. Las proyecciones de evolución futura del gasto sanitario público, de haberse mantenido la tendencia experimentada durante ese periodo, arrojan un crecimiento cercano al 5%, tras lo cual se oculta una notable heterogeneidad entre las diferentes CC.AA. (aquí).

Ante este panorama, el capítulo enfatiza la necesidad de acometer reformas estructurales de racionalización del gasto sanitario, antes que meramente “recortes”, desaconsejando en cualquier caso la subversión de los (positivos) rasgos identitarios que hacen reconocible al sistema sanitario público español como un SNS inclusivo y solidario. El despliegue de dichas reformas ha de ir acompañado de la instauración de una genuina cultura evaluadora que informe la toma de decisiones a todos los niveles. Para ello resulta imprescindible una apuesta política decidida, así como una mayor corresponsabilidad por parte de todos los actores involucrados – Administraciones Públicas, industria, profesionales sanitarios, pacientes – en el compromiso por garantizar la solvencia del sistema.

El volumen de gasto sanitario se define por la intersección de tres tipos de coberturas (aquí): la poblacional (derecho a la asistencia sanitaria), la de prestaciones (la cartera de servicios) y la del gasto (aportaciones del usuario). Comenzando por la primera, las modificaciones introducidas por el Real Decreto Ley 16/2012 en los criterios de acceso a la cobertura sanitaria pública no cabe calificarlos más que como auténtico giro copernicano de la situación previa. Esta norma retorna a la antigua (y preconstitucional) caracterización del derecho a la asistencia sanitaria (aquí) como privativo de los “asegurados” y sus “beneficiarios”, antes que de “todos los españoles y ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional” (aquí). La derivada más cuestionable de este cambio de modelo es la denegación de la asistencia sanitaria pública a los inmigrantes en situación irregular. Un efecto de la reforma que previsiblemente conllevará costes económicos y sociales en términos de agravamiento de las enfermedades de los afectados por la pérdida de continuidad asistencial, problemas de salud pública, sobrecarga de los servicios de urgencias, etc. que deberían de haberse opuesto al supuesto ahorro de 500 millones de euros anunciado por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (aquí).

En contraposición a esta medida el capítulo propone excluir la prestación sanitaria del régimen económico de la Seguridad Social, instalándola definitivamente en el artículo 43 (derecho a la protección de la salud) de la Constitución; introducir la “residencia efectiva y prueba de insuficiencia de ingresos” como criterios que deben satisfacer las personas extranjeras en situación irregular para acceder a la asistencia sanitaria pública, tal y como sucede en otros países europeos; y gestionar de un modo más eficiente el registro, facturación y cobro de las prestaciones sanitarias provistas a los ciudadanos oriundos de países de la UE desde los que sí que puede producirse una suerte de “turismo sanitario”.
Paradójica resulta también la situación de la evaluación económica de tecnologías sanitarias en España. Pese al significativo aumento del número de evaluaciones abordadas durante la última década (aquí) y la proliferación de agencias y órganos evaluadores autonómicos (aquí), lo cierto es que dichas evaluaciones no se han empleado en la práctica para ordenar la cartera común de servicios del SNS. En el caso específico de la prestación farmacéutica la situación es igualmente preocupante, ya que el principio de “financiación selectiva y no indiscriminada” de los medicamentos, no se ha materializado en la aplicación explícita de criterios de coste-efectividad. A esto se añade la ausencia de un sistema de fijación de precios de los medicamentos que retribuya la innovación sobre la base del valor que realmente ésta aporta (sistema conocido como value-based pricing) y no mediante el recurso a la negociación sin más entre industria y ministerio. La reciente iniciativa de elaboración de informes de posicionamiento terapéutico (aquí) no deja de resultar insatisfactoria por cuanto incomprensiblemente se obvia la necesidad de evaluar económicamente los medicamentos de forma previa a su inclusión en la prestación farmacéutica. Por último, el sistema de precios de referencia ha acabado convertido en un sistema de precio menor, en el que se diluyen los incentivos a que los laboratorios compitan en precios.

Propuestas de mejora de la situación descrita serían la adaptación al entorno español de las recomendaciones emitidas por las principales agencias internacionales de evaluación económica como el NICE británico; aplicar las guías metodológicas ya existentes en España (aquí y aquí) para estandarizar las evaluaciones económicas realizadas en el país; fijar los precios máximos financiables por el SNS según el balance coste-efectividad de los medicamentos; iniciar una estrategia a largo plazo de reinversión, desplazando aquellas tecnologías de escaso valor terapéutico y elevado coste por otras más coste-efectivas; y reformar el sistema de precios de referencia a semejanza de modelos como el alemán, donde los copagos de los usuarios son evitables (aquí).

El Real Decreto Ley 16/2012 reforma también el copago farmacéutico, aboliendo la gratuidad para los pensionistas, estableciendo topes máximos al desembolso que estos pueden efectuar, y graduando la aportación de los usuarios según nivel de renta (IRPF). El copago además se extiende a otros tipos de prestaciones, como las ortoprótesis, dietoterapia y transporte sanitario no urgente. La necesidad de reformar el obsoleto esquema de aportaciones vigente desde 1980 no justifica, sin embargo, las deficiencias que arrastra el nuevo modelo. Así, los activos siguen aportando sin límite alguno, lo cual puede traducirse en algunos casos en un gasto acumulado considerable (aquí). Por otra parte, el diferimiento del reembolso (hasta por seis meses) de las devoluciones de los importes que excedan los topes máximos establecidos para los pensionistas, puede dar lugar a inequidades y falta de adherencia a los tratamientos.
Se impone, por tanto, reformar la reforma, avanzando paulatinamente desde el actual copago, lineal y obligatorio, a otro evitable y basado en criterios de coste-efectividad (aquí). Asimismo, se propone no diferenciar entre trabajadores activos y pensionistas, ya que los criterios teóricamente relevantes son el nivel de renta y el estado de salud (aquí). Los límites máximos al desembolso deberían operar también para los activos, generalizándose de una vez la receta electrónica en todos los sistemas regionales de salud. Por último, urge evaluar el impacto que pueden haber tenido los nuevos copagos sobre los diferentes grupos de pacientes y tipos de medicamentos a fin de atajar potenciales inequidades.

Thomas Carlyle definió la economía como la ciencia lúgubre, y ciertamente no es una ciencia alegre, pues siempre nos recuerda que nada es gratis. Pero, como dijo Alan Williams, uno de los padres intelectuales de la economía de la salud, si bien hay muchas cosas que no nos gustan de ella, no está tan mal si consideras la alternativa. 
 En el caso que nos ocupa, la alternativa es vendarse los ojos ante la realidad de que el SNS precisa de reformas estructurales, no de podas indiscriminadas que dañen irreversiblemente el núcleo del sistema. Este, desde luego, no es el propósito de las propuestas efectuadas en el libro de AES, que nunca pierden de vista que el afán reformista no debe malograr en ningún caso el buen SNS de que disfrutamos, aun cuando, contradiciendo a G.W. Leibniz, seguro que no es el mejor de los sistemas posibles. Ninguno lo es.

 

miércoles, 15 de enero de 2014

SISTEMA NACIONAL DE SALUD: DIAGNÓSTICO Y PROPUESTAS DE AVANCE-AES-(1)

La Asociación de Economía de la Salud (AES) elaboró en 2008 un documento de diagnóstico del Sistema Nacional de Salud (SNS) a partir de las aportaciones realizadas por varios de sus socios, con el objetivo de contribuir al debate que precedería a un eventual Pacto por la Sanidad. En el complicado lustro transcurrido desde entonces se han sucedido numerosos cambios regulatorios que pueden cambiar la estructura, el funcionamiento y el contenido del SNS, tal y como lo hemos conocido hasta el momento. La crisis económica que nos acompaña desde que viera la luz el documento de síntesis antes aludido se invoca constantemente como justificación para reducir las dotaciones presupuestarias autonómicas destinadas a la sanidad y se apela constantemente a la necesidad de incrementar la eficiencia del sistema sanitario público. 
En este contexto tan diferente, la Junta Directiva de AES consideró necesario elaborar un nuevo documento que, sobre una base objetiva y atendiendo a parámetros científicos, volviera a tomar el pulso del SNS, valorara los cambios introducidos por iniciativas legislativas recientes y propusiera medidas de reforma fundamentadas en los análisis de la economía de la salud. El trabajo se presentó a los medios en diciembre, y a partir de esa fecha se estan exponiendo los distintos capítulos de manera permanente y en abierto en la web de AES, siguiendo un calendario que culminará el  próximo 21 de enero.
 
 Paralelamente se viene publicando en "Nada es gratis" (http://www.fedeablogs.net/economia/) una serie de cuatro post,  aportando un diagnóstico independiente y un conjunto de propuestas de soluciones de los principales problemas del sector. El detalle de dicho diagnóstico y propuestas remite a la web de la asociación (www.aes.es).

Para facilitar al tiempo la digestión y la continuidad de la lectura, entre esta semana y la próxima reproducimos aqui dichos textos, recordando que se invita tanto a los socios de AES  como a personas sin vinculación con la Asociación a leer su contenido y a realizar sus propias aportaciones y recomendaciones a través del buzón de sugerencias de AES, que se encuentra en la dirección http://www.aes.es/sugerencias.php.

La primera entrega, introductoria, corre a cargo de Marta Trapero y Juan Oliva, presidenta y ex-presidente de la Asociación de Economía de la Salud:

http://www.fedeablogs.net/economia/?p=34186
 
La salud es uno de los pilares donde se apoya el bienestar de los individuos y las sociedades. Desde la perspectiva individual, aunque disfrutar de buena salud no es condición suficiente para alcanzar o mantener un alto grado de bienestar, en términos generales, es condición necesaria como lo muestran distintos estudios sobre salud, felicidad y satisfacción de los individuos realizados en los últimos años. El importante volumen de recursos invertidos por países de nuestro entorno y el nuestro propio en medidas de carácter preventivo y tratamientos sanitarios que tratan de evitar o paliar, en la medida de lo posible, el dolor y el sufrimiento que ocasionan las enfermedades y los problemas de salud es, sin duda, reflejo del grado de prioridad que concedemos como sociedad a la protección de la salud.

La sanidad es el servicio público más utilizado y valorado por los ciudadanos y el que consideran que más justifica los impuestos que pagan. Ahora bien, al mismo tiempo los ciudadanos también manifiestan que es aquel del cual se hace peor uso y el que tiene mayor margen de mejora. Ello es congruente con la identificación de rigideces y problemas de adaptación del sistema a un entorno que ha cambiado sustantivamente, y en el cual la negativa en el pasado a acometer reformas compromete seriamente su capacidad para responder a cambios demográficos, tecnológicos y sociales, en suma, su solvencia en los años próximos.

La Junta Directiva de la Asociación de Economía de la Salud (AES),[1] ha invitado a socios de AES con reconocida experiencia en diferentes áreas a tomar el pulso del SNS, a valorar los cambios introducidos por iniciativas legislativas recientes, y a proponer medidas de reforma fundamentadas en los análisis de la economía de la salud. La reflexión, fundamentada en pruebas y bibliografía contrastadas, se articula sobre cuatro grandes ejes: la financiación y la cobertura pública; la organización de la asistencia sanitaria;  las políticas de salud; y  el buen gobierno de la sanidad.

El punto de partida es reconocer que el Sistema Nacional de Salud (SNS) está siendo uno de los estabilizadores sociales clave en España para que la crisis económica no derive en una crisis social de gran magnitud. El que los ciudadanos tuvieran acceso, hasta hace poco tiempo, prácticamente universal a la sanidad pública es un logro y un derecho, pero además es un elemento de desarrollo, progreso, crecimiento, cohesión social y de protección de la salud que está mostrando todo su valor en los momentos más duros de esta larga crisis.

El contrato social establecido entre los ciudadanos y sus representantes y entre los profesionales sanitarios y sus pacientes es sólido y cualquier duda sobre él debería exponerse a un intenso debate social. Ello no implica que el sistema sea inmutable y que no pueda estar sujeto a cambios. En un contexto de ingresos públicos reducidos y con escaso o nulo margen para incrementar la deuda, un imperativo del que será difícil escapar es lograr un mejor desempeño con menos recursos. Pero ello no será posible si continuamos aplicando los mismos criterios con menos recursos. Menos de la misma manera conllevará indefectiblemente una erosión en la calidad del sistema y en nuestras condiciones de salud. Por ello, se necesitan nuevas reglas y prácticas que afronten los problemas presentes y los retos futuros que aguardan al SNS.

La solvencia del SNS y la posibilidad de desarrollar políticas de salud intersectoriales que amortigüen los efectos de la crisis económica sobre la salud de los ciudadanos pasarán necesariamente por conjugar la gestión eficiente de los recursos y la mejora simultánea de la equidad de las políticas implantadas. Para ello, condiciones necesarias, aunque no suficientes, serán apoyarnos en las fortalezas de nuestro sistema, pero también eliminar bolsas de ineficiencia, aprender de experiencias ajenas aplicándolas con inteligencia y realismo en nuestro medio, apelar al liderazgo y compromiso de los profesionales sanitarios y favorecer la participación ciudadana, tomar decisiones informadas y cultivar la evaluación de nuestras políticas.
Estos y otros temas serán expuestos a lo largo de las próximas semanas en una serie de posts, que comenzará el próximo 10 de diciembre coincidiendo con la presentación del informe. Asimismo, para los lectores interesados en la obra completa, el trabajo se expondrá de manera permanente y en abierto en la página web de AES (http://www.aes.es).

La publicación de este documento no agota su recorrido puesto que no puede considerarse en ningún caso como una obra acabada, sino como una primera versión de un documento de trabajo orientado a alentar un debate razonado y abierto con participación de expertos, personas interesadas y ciudadanía, en general. Debate dinámico y flexible en función de los avances en el conocimiento y de la situación económica y social, con cabida a opiniones dispares dado la multiplicidad de posicionamientos e intereses de los distintos agentes implicados, pero siempre dentro del marco de la reflexión y discusión razonada, basada en el respeto y fundamentada en el conocimiento.

Esperamos que lo disfruten y participen del mismo
Marta Trapero-Bertran y Juan Oliva son, respectivamente, Presidenta y ex-Presidente de la Asociación de Economía de la Salud


[1] Entre los fines de AES se encuentra: (a) el contribuir a la mejora de la salud y de los servicios de atención sanitaria para el conjunto de la población, a través de las aportaciones del conocimiento científico; (b) el impulsar el debate en torno a alternativas que persigan la eficiencia y equidad en los sistemas de salud, para que repercutan en el bienestar general de la sociedad y favorezcan la sostenibilidad del sistema; (c) el promover el buen gobierno de los sistemas de salud, potenciando el desarrollo efectivo de las políticas de salud y la rendición de cuentas a la sociedad; y, (d) fomentar una cultura de evaluación en el conjunto de los sistemas de salud, abarcando desde el nivel de las políticas a la gestión clínica, entre otros.