Vuelta al cole con calculadora nueva, por Anna García-Altés (@annagaal)

Esperamos que nuestros lectores hayan tenido unas buenas vacaciones de verano. 

Empezamos un nuevo curso escolar y retomamos uno de los temas favoritos de este blog a la vista de la frecuencia con la que volvemos sobre él:  el precio de los fármacos  y, en particular, de los fármacos para el cáncer .

Un artículo de reciente aparición en el Journal of Economic Perspectives (Pricing in the Market for Anticancer  Drugs) mostraba como los precios de los principales fármacos para el tratamiento del cáncer habían aumentado muy por encima de las tasas de inflación en las dos últimas décadas: en 2013 los 58 principales fármacos costaban alrededor de 207.000$ por año de vida ganado, cuando en 1995 costaban 54.000$. Los autores sugieren que el aumento de los precios responde a una mayor tolerancia social (disponibilidad a pagar) a unos costes sanitarios elevados. Los políticos son rápidos en ponerse de acuerdo en que el sistema de salud debe desalentar el uso de tratamientos ineficaces, pero no está claro cómo los reguladores, compañías de seguros y médicos deben afrontarse a tratamientos que son mucho más costosos, pero que ofrecen beneficios incrementales pequeños.

Últimamente han aparecido tres iniciativas encaminadas a iluminar –aunque sea un poco- el camino. Por un parte las American Society of Clinical Oncology  ha diseñado un marco para determinar  el valor de los fármacos para el cáncer en función de su beneficio clínico, toxicidad, costes y “extras” (paliación de síntomas o tiempo sin tratamiento) en el que habla explícitamente de AVAC y ratios coste-efectividad incrementales. De hecho, la ASCO fue una de las sociedades que se unió a la iniciativa del Choosing Wisely, indicando cinco prácticas que no añadían valor en el tratamiento del cáncer .

De forma parecida, pero en el continente europeo, la European Society for Medical Oncology ha diseñado la ESMO Magnitude of Clinical Benefit Scale  para evaluación del valor de los fármacos para el cáncer en función de la supervivencia que ofrecen y su toxicidad. En un artículo de próxima aparición en Annals of Oncology, el Dr. Tabernero del Hospital Vall d’Hebron y próximo presidente de la ESMO ha declarado que dejar de lado el precio de los fármacos no es una opción, y que se tendrá que tener en cuenta en una próxima versión de la ESMO-MCBS.

Volviendo a Estados Unidos, los oncólogos del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center siguen su particular batalla contra los elevados precios de los fármacos para el cáncer, de la que ya se había hecho eco este blog. Yendo un paso más allá, ahora han diseñado una calculadora que permite estimar el precio de más de 50 fármacos en función de su precio por año de vida ganados, toxicidad, novedad, coste de desarrollo, frecuencia del cáncer y carga de la enfermedad poblacional, y compararlo con su precio original. 

Aunque esta calculadora ha sido comentada inluso en el Wall Street Journal, el hecho de que la iniciativa surja de colectivos médicos diversos no hace más que mostrar su preocupación por la sostenibilidad de la atención a este tipo de pacientes y las decisiones difíciles a las que a menudo se enfrentan. Quizás estas iniciativas sirvan, si no como palanca de cambio, sí como manera de empezar un debate social sobre qué y cuanto estamos dispuestos a pagar.

Cocktail post-vacacional, por Anna García-Altés

Este primer post después de vacaciones es algo más periodístico que de costumbre, para que la entrada en este nuevo curso sea algo ligera.

“Atención apropiada: el dilema del médico y el problema del país”. Dicho así es impactante, y más si lo dice Victor R. Fuchs (AQUÍ). La existencia de pacientes heterogéneos, y la incertidumbre sobre la respuesta de cada paciente individual a un tratamiento o intervención hacen que sea difícil determinar que pacientes recibirán cuidados adecuados; ante esto, el incentivo para aplicar tratamientos coste-efectivos es irrealista. Fuchs apunta como posible solución al pago capitativo: el médico tiene la responsabilidad de dar atención sanitaria a una población predeterminada y recibe un pago por persona. De este modo, los incentivos del propio médico de practicar una atención sanitaria coste-efectiva aumentan.

En nuestro país, las medidas adoptadas este verano han ido por otros derroteros. Por una parte, se ha aprobado la creación de un “comité de coste-efectividad de los medicamentos y productos sanitarios”. La idea, de hecho, no es nada nueva, ya que ya estaba presente en la Ley del Medicamento de 1990. Pero eso no impide que los que nos dedicamos a este negocio no nos alegremos. Ya nos hemos pronunciado en diversas ocasiones en Gestión Clínica y Sanitaria – GCS y en este blog (AQUÍ) sobre la conveniencia de crear un NICE en el Estado español. Lo interesante será ver si esta vez las buenas intenciones se convierten en realidad, y cómo se articula.

Lo que sí se ha hecho efectivo ya es un nuevo recorte en farmacia: la obligatoriedad de prescribir por principio activo. Tal y como ya han comentado otros blogs amigos, la efectividad de esta medida se prevé muy limitada (AQUÍ), a parte de penalizar por enésima vez a la industria (por ser un blanco fácil, básicamente), y de aplicar un recorte lineal, independientemente de lo que aporte el fármaco en términos de coste/beneficio incremental. Por si esto no fuera poco, The Economist nos saca los colores en público en un artículo sobre el gasto sanitario “fuera de control” (AQUÍ).

Mientras, tertulianos de variado pelaje amenazan con un otoño “caliente”. Ante las múltiples acepciones de este adjetivo, nos quedamos con la fácil, y dejamos a los lectores con un refrescante “Singapur sling”, foto tomada este mes de agosto en su casa natal, el Hotel Raffles, llamado así por Sir Thomas Stamford Bingley Raffles, “el padre de Singapur” y no, como creerán algunos malpensados, por Arthur J. Raffles, “el caballero ladrón”.

¿Recortes? Así nos luce el pelo, por Anna García-Altés

Al paso que vamos, es posible que “#recortes” se convierta en trending topic en Twitter. Desde luego, la palabra esta siendo utilizada continuamente en los medios periodísticos habituales. Los malos llamados recortes en la sanidad catalana empezaron a hacerse públicos hace dos semanas, y las reacciones no se han hecho esperar (véase esta noticia de prensa).  Después de las elecciones del próximo mes de mayo, es casi seguro que este debate se hará extensible al resto de las comunidades autónomas.

Lamentablemente, la discusión es mayoritariamente demagógica y politizada. La falta de información de la administración hacia la ciudadanía tampoco ayuda: falta saber en qué acciones concretas se traducen los recortes y que consecuencias son esperables en la salud de la población, más allá de un demasiado ambiguo “no disminuirá la calidad asistencial”.

Pero, ¿y si empezáramos por dejar de hacer las muchísimas prácticas médicas y políticas sanitarias de bajísima y nula efectividad y alto coste, que actualmente se están llevando a cabo diariamente? Triunfaríamos, sobre todo  si, además, somos capaces de explicarlo a la población.

Ésta es una oportunidad de oro para que el concepto de coste de oportunidad substituya al “criterio economicista” que se está usando en el debate. Si bien es siempre inexcusable que la asignación de recursos públicos se haga respondiendo a otros criterios que no sean la eficiencia asignativa, es en época de recursos visiblemente  limitados, cuando esto se hace más necesario. La eficiencia asignativa en sanidad se consigue destinando los recursos económicos a aquellas acciones para las cuales obtenemos las máximas ganancias en salud. Jaume Puig, colaborador de GCS -Gestión Clínica y Sanitaria- ha escrito recientemente en su blog sobre la necesidad de hacer "más con menos” .

Desde GCS -Gestión Clínica y Sanitaria- continuamente estamos trabajado por la difusión de la efectividad (o falta de ella) de prácticas médicas y políticas sanitarias. Quien quiera documentarse, encontrará aquí buenas pistas para “recortar” de manera informada. Quien quiera acciones inmediatas,  puede leer el artículo de Salvador Peiró, Juan José Artells y Ricard Meneu de próxima aparición en Gaceta Sanitaria  sobre medidas para reducir el despilfarro en el SNS. Y, para el que quiera ironía, también puede visitar la web de “Chorradas Medicalizadoras 2.0”  del blog amigo de Rafa Bravo .

¿Necesitamos un NICE?, por Anna García-Altés

A esta  pregunta Guillem López Casasnovas, colaborador habitual de GCS -Gestión Clínica y Sanitaria- daba, según un reciente Diario Médico (DM 17/3/2011), una contundente respuesta afirmativa. Se señalaba, según el periodista, la necesidad en nuestro país de anclar el gasto en la financiación disponible, canalizar la financiación pública hacia el gasto más eficiente en términos de objetivos de salud, y hacer ambas cosas mediante un organismo parecido al National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) del Reino Unido.

El NICE es uno de los temas favoritos de algunos de los colaboradores de GCS -Gestión Clínica y Sanitaria – entre quienes la que escribe se ha pronunciado en diversos foros a su favor y de la necesidad de clarificar y organizar el proceso de evaluación de tecnologías en el Estado español, con todo lo que ello supone de coordinación de las agencias de evaluación existentes, priorización de tecnologías, establecimiento de límites en cuanto a consumo de recursos económicos y vinculación directa con la toma de decisiones (GCS 2008:10(4):119-123).

Cuando se trata de dinero público es razonable plantearse como sociedad si vale la pena aumentar el gasto sanitario, es decir, si los incrementos en salud que se obtienen como fruto de ese gasto valen más que lo que cuestan, en términos de recursos consumidos y de usos alternativos de esos recursos. En un contexto de crisis como el actual, este tipo de razonamiento adquiere todavía más importancia. Tendría sentido financiar con fondos públicos aquellas tecnologías, fármacos y servicios sanitarios que fueran claramente eficientes, es decir, que ofrecieran importantes ganancias en salud por euro invertido, en comparación con las alternativas existentes. El lector interesado haría bien en revisar lo publicado por otros dos colaboradores de GCS Gestión Clínica y Sanitaria en la Revista Española de Salud Pública (Puig-Junoy J, Peiró S. De la utilidad de los medicamentos al valor terapéutico añadido y a la relación coste-efectividad incremental. Rev. Esp. Salud Publica 2009;83(1):59-70)

Estos razonamientos empiezan a calar a nivel micro, siendo un buen ejemplo de ello el magnífico trabajo del grupo de Grupo de Evaluación de Novedades, EStandarización e Investigación en Selección de medicamentos (GENESIS). El conocimiento necesario para llevarlo a cabo también está disponible; la evaluación económica es aquí el instrumento a usar, y los economistas de la salud del Estado español sabemos llevar a cabo este tipo de evaluaciones, con una producción científica importante que se refleja cada vez más en revistas internacionales. Si la estructura de conocimiento existe. su operativa podría articularse a través tanto de un organismo “tipo NICE” o “tipo agencias de evaluación reorganizadas”, e independiente del gobierno y de la industria. Sólo falta la voluntad política de llevarlo a cabo.

Frente a esto las alternativas verosímiles son varias: o continuar con el grifo abierto y seguir financiando con dinero público todo tipo de servicios sanitarios (efectivos e inefectivos), u optar por recortes “a ciegas”, sin tener en cuenta los beneficios que se obtiene del gasto en salud, al estilo de los últimos recortes de precios de fármacos. Con sus luces y sombras, la experiencia del Reino Unido en este tema a través del NICE puede servir como ejemplo de factibilidad, compromiso político y transparencia hacia la sociedad.

Posibles luces en el futuro desarrollo de nuevos medicamentos, por Ferrán Catalá

Un reciente editorial de  The Lancet hacía balance del desarrollo de nuevos medicamentos en la Unión Europea durante el último año (AQUÍ). En términos generales, 2010 ha sido calificado como un año algo “flojo” si se tiene en cuenta que todo apunta a que el número de nuevas autorizaciones de nuevos medicamentos ha sido inferior respecto al año 2009. De algún modo, parece que los Editores ligan el éxito o fracaso del desarrollo farmacoterapéutico a las cantidades – mayor o menor volumen de autorizaciones –sugiriendo que esto debería corregirse en los próximos años. Seguramente no sea éste el único problema de fondo. 

 Datos cedidos por los autores de (ESTE) y (ESTE OTRO) trabajo.

Más recientemente ha salido publicado en la misma revista un comentario (ÉSTE) en el que colaboradores habituales de GCS –Gestión Clínica y Sanitaria –puntualizamos brevemente algunos aspectos como:

1) El éxito o fracaso en el desarrollo de medicamentos debería analizarse en un horizonte a más largo plazo, quizás por el carácter impredecible que se atribuye generalmente a la investigación. De no ser así, cualquier comparación cortoplacista puede llegar a conclusiones erróneas. Sobre todo, porque el año 2009 ha sido el “más productivo” en términos de autorizaciones, desde que la Agencia Europea de Medicamentos fue creada (ver figura). También fue en el que un mayor número de genéricos y biosimilares fueron registrados (a partir del año 2007). Esto tiene su contrapartida, sobre todo en un procedimiento de autorización como es el centralizado que se caracteriza por pretender promover la incorporación de medicamentos que constituyen una innovación terapéutica o avance tecnológico.

2) Tener en consideración el número de nuevos principios activos o moléculas en lugar del número de nuevas autorizaciones, pues una molécula puede obtener más de una autorización de comercialización (p.ej., medicamentos “copia” con distinto nombre comercial respecto al de referencia, genéricos, biosimilares, etc.)

3) Analizar que las nuevas moléculas suponen ventajas en términos de valor terapéutico añadido en las indicaciones autorizadas (VER). Para ello, sería interesante una mayor interés regulador por la realización de estudios de efectividad y seguridad comparada (frente a comparador activo y no frente a placebo), trabajar por mejorar la adherencia de los pacientes a los tratamientos, mitigar los riesgos potenciales e identificados a través del desarrollo de sistemas eficientes de gestión de riesgos, considerar la diversidad de los pacientes en la atención o que los nuevos medicamentos ofrezcan un perfil de eficiencia favorable (“value for money”). Siendo esto último de especial interés para orientar las decisiones de fijación de precio posteriores a la autorización de comercialización.

4) Redirigir el desarrollo de fármacos hacia áreas desatendidas que puedan posibilitar importantes mejoras de salud, como podrían ser las enfermedades neuropsiquiátricas, las cardiovasculares, las respiratorias, de los órganos de los sentidos, las enfermedades digestivas  o las perinatales, por mencionar algunos ejemplos (ver aquí). Para ello, podría sugerirse más incentivos económicos en el desarrollo de fármacos que sean efectivos contra enfermedades con una elevada carga social en la población. Ello incluiría incentivos a la innovación, ampliando el período de exclusividad, o el incremento de precio para medicamentos en determinadas necesidades poblacionales.

Finalmente, algunas de estas recomendaciones (y otras tantas) podrían ser relevantes a la hora de orientar los debates sobre el diseño de posibles agendas u hojas de ruta para un futuro desarrollo de medicamentos (ver AQUÍ el "road map" publicado por la Agencia Europea de  Medicamentos).

Ferrán Catalá López