miércoles, 21 de diciembre de 2011

La refundación de la Atención Primaria: El libro, por Ricard Meneu

Aunque la crítica de libros en GCS -Gestión Clínica y Sanitaria - suele ocuparse en otros empeños, acaba de aparecer uno que consideramos especialmente pertinente. Se trata de “La refundación de la Atención Primaria”, dirigido por Vicente Ortún y editado en su meritoria colección de economía de la salud  y gestión sanitaria. Cuando la componente sanitaria del Estado de Bienestar, y particularmente su Atención Primaria, parece estar enferma,  al igual que ocurre con un paciente, tanto o más que un diagnóstico se precisa un pronóstico. Este libro pretende contribuir a ambos, realizando propuestas tan detalladas como viables para tratar de solucionar ambos problema.
Tras la Introducción  de Vicente Ortún, los sucesivos capítulos abordan vías de avance de fácil y necesaria implementación para la muy conveniente refundación de la Atención Primaria.  La enumeración de sus títulos y autores permiten hacer una valoración de su interés:  

Vidas paralelas: el Sistema Nacional de Salud y su Atención Primaria. Entre dos crisis.  Ricard Meneu y Salvador Peiró

¿Por qué los médicos huyen y rehuyen la Medicina de Familia? Datos y claves sobre el problema en busca de soluciones.  Beatriz González , Patricia Barber y Vicente Ortún


La prescripción farmacéutica en Atención Primaria. Mucho más que un problema de gasto. Gabriel Sanfélix-Gimeno, Salvador Peiró y Ricard Meneu


Mejorar la prescripción y, de paso, el gasto farmacéutico. Elementos para las políticas prácticas. Salvador Peiró, Ricard Meneu, Gabriel Sanfélix-Gimeno y Ferrán Catalá-López


Prestación de servicios sanitarios: qué, quién, cuándo y dónde. Juan Gérvas y Mercedes Pérez


Innovación en Atención Primaria. Vías de avance de fácil y necesaria implementación. Francisco Hernansanz Iglesias


No se nos oculta que el anterior elenco de autores puede llevar a recordar la afamada boutade de un conocido  columnista: "Yo he venido aquí a hablar de mi libro". Ciertamente, nuestro interés está claro y a alguien le puede parecer conflictivo, pero confiamos en el valor de lo expuesto en el libro y nos permitimos recomendar su lectura.

Accede al libro completo

lunes, 12 de diciembre de 2011

Principios para una prescripción prudente, por Ricard Meneu

La preocupación por  nuestro gasto farmacéutico distrae, con demasiada frecuencia, de abordar los problemas esenciales de la prescripción. Resulta primordial emprender actuaciones decididas para la promoción del uso adecuado de los medicamentos y la prevención de los efectos adversos de su uso inadecuado. No es extraño pues que pasase bastante desapercibido un artículo publicado hace unos meses en Archives of Internal Medicine titulado “Principles of conservative prescribing”,  en el que se revisan aquellos principios que aseguran una prescripción más prudente.
Sin embargo, un heterogéneo grupo de esforzados profesionales ha decidido aprovechar la ocasión, no sólo adaptando el texto al contexto de la asistencia sanitaria de nuestro país, sino aportando otra serie de pruebas: las de sus experiencias y conocimientos prácticos junto a las de sus pacientes.  Para ello han lanzado una iniciativa que pretende repasar 24 principios de una prescripción prudente.

Desde hoy y a lo largo de los próximos 10 días se irán desgranando 24 historias contadas de diversas maneras por muy diferentes profesionales de distintos puntos del país. Tal  iniciativa puede ser una oportunidad para reducir el despilfarro y mejorar la eficiencia del SNS, pero, hoy por hoy, es sobre todo una oportunidad para mejorar la salud y el bienestar de nuestros pacientes.

La iniciativa dispone de un blog 
<http://prescripcionprudente.wordpress.com>, además de cuenta de twittter  y de facebook. Los materiales se comparten bajo licencia de uso compartido creative commons 3.0, no tiene ánimo de lucro, no tiene financiación de ningún tipo, es altruista e independiente.

En un entorno que ha asumido acríticamente “innovación” como sinónimo de bondad, reivindicar una prescripción cauta –“conservadora”, como prefiere el documento de referencia-  supone una toma de partido cuanto menos osada. Aunque muchos preferiríamos algún otro de los términos manejados –cauta, o  juiciosa, razonable, sagaz, cuidadosa- hay motivos para refrenar nuestras ansias de “progreso” en este ámbito. Ojalá todas las políticas etiquetables como conservadoras estuvieran tan fundamentadas. Mientras, esperemos que en una sociedad que apoya mayoritariamente la supuesta aplicación del “sentido común” y “lo que dios manda” a asuntos que si exigen respuestas innovadoras, además de sensatas, ponderadas y justas, el llamamiento a una prescripción de estas características concite tantos o más adeptos.

miércoles, 16 de noviembre de 2011

Némesis, de Philip Roth, por Manuel Arranz

Philip Roth, indiscutiblemente uno de los mayores escritores vivos (a quien sin embargo nunca darán el Nobel por obsceno y pornográfico, entre otras sinrazones) publicó hace unos meses su última novela, Némesis, (ver mi reseña en el nº 47 de GCS - Gestión Clínica y Sanitaria o al píe) considerada por él mismo, y por otro de los grandes actuales, Coetzee, como una de sus mejores novelas.
De Coetzee puede leerse su reseña, bastante mejor, y mucho más larga también, que la mía, en The York Review of Books, la Biblia, como se sabe, de la crítica literaria seria. Recomendable también la entrevista de Andrea Aguilar al autor publicada en El país .

 
A la altura de las circunstancias



Philip Roth

Némesis

Traducción de Jordi Fibla

Barcelona, Mondadori, 2011.



 “Has de vivir tu vida con cuidado y, como la vida es corta, leer sólo buenos libros, libros que hablen de la vida o, como decía Schopenhauer: “Sólo el que saca sus escritos directamente de su cerebro merece ser leído.””



Las novelas de Philip Roth no son perfectas, no son magistrales, no son deslumbrantes, ni siquiera son demasiado originales. Philip Roth no ha aportado nada nuevo a la novela, en el sentido en que sí lo ha aportado por ejemplo Sebald y algunos pocos, poquísimos escritores más. Sin embargo, las novelas de Philip Roth son incuestionablemente las novelas que debemos leer hoy, las novelas que nos confrontan con nuestra realidad más inmediata, más descarnada, más cruda, con nuestros miedos y nuestros fantasmas, como dicen los psicoanalistas, que nos hablan de nuestra personalidad quebradiza, nuestra pusilanimidad, nuestra cobardía, nuestras contradicciones, en una palabra: que nos confrontan con nuestra conciencia y sus torpes y sofisticadas coartadas. Razón ésta por la que Roth no gusta a todo el mundo. Sus novelas no son únicamente literatura, no están escritas, magníficamente escritas, para entretener precisamente, ni para hacernos olvidar, aunque sea momentáneamente, nuestras lamentables vidas (si no les gusta la palabra lamentables pueden sustituirla por otra), sino para todo lo contrario: para recordárnoslas. Roth, digámoslo así, siempre sabe poner el dedo en la llaga. Y en primer lugar, cosa que le honra, en la suya propia (véase su anterior y estremecedora Humillación que tan poco gustó a la crítica). En La mancha humana, otra de sus grandes novelas, que quizás recuerden por su versión cinematográfica, escribía: “¿Qué es lo que hace que las cosas ocurran como ocurren? Lo que sustenta la anarquía de los acontecimientos que se van encadenando, las incertidumbres, los desgarros, la ausencia de unidad, las irregularidades chocantes que caracterizan la relación […], no hay modo de saberlo. Incluso las cosas que sabemos no las sabemos. ¿Las intenciones, los móviles, la lógica interna, el significado de los actos? Es pasmoso lo que no sabemos. Y más pasmoso aún lo que creemos que es saber.” Eso es lo que nos descubren las novelas de Roth, que no hay modo de saber casi nada con certeza, que ni siquiera sabemos la mayoría de las veces por qué actuamos de un modo y no de otro, o sencillamente dejamos de actuar, por mucho que pensemos lo contrario y tratemos de convencer de ello a los demás.

            Némesis (la diosa griega de la venganza, los títulos de los libros de Roth son soberbios para mi gusto), es la última novela de Roth hasta la fecha. En esta ocasión el argumento es la epidemia de polio que se cebó en la comunidad de Newark durante el verano del año 1944. Una epidemia cuya víctima más célebre fue el propio presidente de los Estados Unidos, Franklin Delano Roosevelt, pero que atacaba sobre todo a los niños de corta edad, lo que la hacía más injusta e intolerable. Cuando los hombres se sienten amenazados por algo intangible pero que saben que puede contagiarles su vecino, aflora no sólo la impotencia, sino también un odio y un resentimiento que atribuimos al miedo. Roth se ha documentado a conciencia sobre la enfermedad. En sus novelas, como saben sus lectores, puede ser cualquier cosa, irónico, obsceno, cínico, sarcástico, todo menos consolador. La enfermedad, en ocasiones, puede ser una prueba de superación, pero la mayoría de las veces es una derrota en toda regla, absoluta, total, inapelable. La seguridad en sí mismo, la confianza, incluso la generosidad, desaparecen para dejar paso a la amargura, a la resignación, al egoísmo. No hay consuelo. Y no es fácil vivir sin consuelo. Nunca sabemos cómo vamos a reaccionar en una situación extrema, o simplemente extraordinaria. Cuando suena la hora de la verdad llegan las sorpresas, y entonces descubrimos el auténtico valor, o falta de valor, de los hombres. Pero incluso cuando el valor parece indiscutible puede tener motivaciones sospechosas. El sacrificio ostentoso, como la caridad ostentosa, suelen ocultar orgullo y vanidad, más que abnegación o generosidad. La mayoría de las virtudes no se pueden predicar en primera persona so pena de convertirse en sus contrarias. De todo esto nos habla Némesis.

Tenemos deberes para con nosotros mismos que ni siquiera sabíamos que los tuviéramos. Sin embargo, otra sorpresa, ser feliz no es uno de ellos. No podemos ser felices a costa de dar la espalda a nuestros deberes, aunque a la postre esos mismos deberes se demuestren inútiles. El hombre casi nunca está a la altura de sus circunstancias. Siempre está algo, o muy por debajo, o algo, o muy por encima. Y eso es lo que le lleva a comportamientos peligrosos unas veces y ridículos otras, cuando no le incapacita totalmente para actuar, que suele ser casi siempre lo peor.

Némesis nos habla también, y quizás sobre todo, de la culpa, “la culpa da sentido a muchas cosas”, una culpa involuntaria, como suele ser casi siempre el caso, pero irredimible, una culpa que ningún sacrificio puede expiar. “No sea su peor enemigo. Ya hay suficiente crueldad en el mundo tal como están las cosas. No las empeore convirtiéndose en un chivo expiatorio.”

“Unas veces tienes suerte y otras no. Toda biografía está sujeta al azar y, empezando por la misma idea, el azar – la tiranía de la contingencia – lo es todo.” Puede que todo esto sea descorazonador, pero mejor es saberlo.  

Manuel Arranz

 

miércoles, 9 de noviembre de 2011

Midiendo el bienestar de la población, por Anna García-Altés

¿Se acuerdan de aquello de “¿cómo están ustedes?” que decían los payasos de la tele? Pues, últimamente, hacer esta pregunta y medir la manera de responderla está de moda.

En febrero de 2008, en medio de la amenaza de crisis financiera global, el presidente de Francia, Nicolás Sarkozy, pidió a Joseph Stiglitz, Amartya Sen y Jean Paul Fitoussi establecer una comisión de economistas para estudiar si el PIB -la medida más ampliamente utilizada para medir la actividad económica- es un indicador fiable del progreso económico y social, y para trazar una agenda para el desarrollo de posibles mejores medidas.


El resultado de esta comisión se editó el año pasado en forma de libro (Mismeasuring our lives). Los autores ponen el dedo en el ojo a Simon Kuznets, poniendo de relieve las limitaciones del indicador que él desarrolló en los años 30. Algunos ejemplos son el hecho que no incorpora la distribución de la riqueza dentro del país, ni nada que no sea producción (por lo que deja de lado la valoración de la salud, educación, el medioambiente o el nivel de desarrollo democrático).

Recogiendo el testigo de este trabajo, un grupo de investigadores de Canadá han desarrollado un índice que mide el bienestar de su población e incluye el nivel de vida, actividad comunitaria, involucración democrática, educación, estado de salud, medioambiente, uso del tiempo, y ocio y cultura (Canadian Index of Wellbeing). Comparando, vemos que de 1994 a 2008, el PIB de Canadá aumentó un 31% mientras que el índice sólo aumentó un 11% (penalizado por el medioambiente, el uso del tiempo y el ocio y la cultura).

Con miras más amplias, la OECD ha utilizando un índice muy parecido para comparar todos los países de su ámbito. Tiene gracia visitar su página web, ya que el índice es interactivo, es decir, cada cual puede dar la ponderación que crea más conveniente a las variables que lo componen y reordenar los países de manera acorde. Dando el mismo valor a todas las variables, el Estado español sale por encima de la media en nivel de vida, actividad comunitaria, gobernanza y estado de salud, y queda por debajo en empleo, educación y medioambiente. El índice se correlaciona muy bien con preguntar simplemente a la gente “¿cómo de satisfecho está usted con su vida?”, encuesta realizada por la OECD y que ha tenido repercusión en el The Economist .

A lo mejor ocurre como con el estado de salud: una pregunta tan aparentemente simple como “¿cómo valora usted su estado de salud?” es un predictor excelente de mortalidad y de consumo de recursos sanitarios. Ahora resultará que los payasos de la tele le pueden hacer la competencia a Kuznets.

jueves, 3 de noviembre de 2011

La sanidad pública ante la crisis. Documento de debate

LA SANIDAD PÚBLICA ANTE LA CRISIS
RECOMENDACIONES PARA UNA ACTUACIÓN PÚBLICA SENSATA Y RESPONSABLE.

Un grupo de expertos de la Asociación de Economía de la Salud (AES) ha presentado hoy en Madrid el documento: La sanidad pública ante la crisis. Guías para una actuación pública sensata y responsable, en el que se proponen una serie de actuaciones para que el Sistema Nacional de Salud (SNS) pueda hacer frente a la coyuntura económica actual garantizando simultáneamente la eficiencia, equidad y solvencia de la sanidad pública.

Ante los  recortes indiscriminados de las retribuciones, el número de empleados o la actividad sanitaria que están experimentando algunas Comunidades Autónomas, señalan que ha de partirse de la idea de efectividad clínica, y apuntan a que el ajuste presupuestario en sanidad debe evolucionar hacia una financiación selectiva de las prestaciones médicas, los medicamentos y las tecnologías. Para ello, proponendesinvertiren todo aquello que no añada salud; es decir, dejar de financiar parcial o completamente medicamentos, dispositivos, aparatos, procedimientos o servicios que aporten un escaso valor clínico. Para llevar a cabo esta actuación según la evidencia científica, sugieren que se siga el ejemplo del National Institute for Health and Cilinical Excellence (NICE) británico, con una agencia evaluadora española de ámbito estatal, con autonomía de gestión y distanciada de los Gobiernos central y autonómicos.

Entre los primeros pasos plantean una nueva gestión transparente de las listas de espera, basada en establecer mecanismos de priorización en función de la gravedad del paciente y de los beneficios esperados de la actuación clínica. Indican, asimismo, que debe modificarse el actual copago farmacéutico, por ineficiente e inequitativo, eliminando la arbitraria distinción entre activos y pensionistas, para evolucionar hacia un sistema basado en la renta, pero con factores correctores que permitan mejorar la equidad del actual sistema como serían la fijación límites máximos de contribución anual, exención total de las rentas más bajas y condiciones especiales en los casos de enfermedad crónica o multipatología.

Con respecto a las condiciones laborales de los profesionales sanitarios abundan en una progresiva y no traumática desfuncionarización de la actividad profesional, con un mayor peso de las retribuciones variables ligadas a objetivos y proponen asimismo evitar los pagos por acto en el caso de los asalariados (las llamadaspeonadas). En el caso de la atención primaria indican la necesidad de reorientar la estructura actual hacia un modelo de agrupación de profesionales  de la salud que asuman riesgos económicos derivados de su mayor o menor eficiencia. Igualmente, aluden a la necesidad de permeabilizar las especialidades médicas para promover la colaboración entre ellas. Apuestan, asimismo, por desvincular los puestos gerenciales y de alta dirección de losbotines electoralesy profesionalizar dichos puestos a través de concursos de concurrencia y evaluación periódica del desempeño. En el ámbito general de los profesionales, también señalan la necesidad de corregir el actual manejo de los conflictos de intereses con aplicación meticulosa de las incompatibilidades, y con exigencia estricta del cumplimiento de las obligaciones contractuales de todos los empleados públicos.

Asimismo, en las actuaciones señaladas, se subraya la necesidad de avanzar hacia la gestión eficiente de los pacientes crónicos, frágiles y terminales, lo que exige cambios en la estructura organizativa de la red sanitaria, potenciando estrategias de enlace entre atención primaria y especializada, desarrollando nuevos servicios de gestión de casos, y creando redes hospitalarias con centros nodriza y sub-regionales perfectamente coordinados. También destacan la urgencia de vincular de manera real la asistencia sanitaria a la Salud Pública (políticas colectivas de reducción de riesgos ambientales, laborales, escolares, viales, nutricionales, de hábitos personales, etc.).

Desde su punto de vista, deben reformarse los órganos de gobierno del SNS, evitando la duplicación de estructuras y esfuerzos, para lo que convendría articular consensos entre la Administración General del Estado y las Comunidades Autónomas en algún organismo de carácter técnico con representación paritaria de los  Servicios Regionales de Salud. Por otra parte, señalan que es necesario redefinir el papel de la iniciativa privada pero, para ello, subrayan la necesidad de que previamente exista una evaluación independiente y despolitizada.

Los expertos firmantes del documento consideran que las propuestas detalladas, dada la coyuntura económica actual,son inaplazables. En su opinión,sólo una reestructuración de la sanidad pública en las direcciones apuntadas, puede evitar que los recortes presupuestarios conduzcan inevitablemente a una erosión del SNS y a una pérdida en la calidad asistencial.

 

Firmantes:
 - Enrique Bernal Delgado. Médico. Investigador en Servicios Sanitarios.
- Carlos Campillo Artero. Médico. Conselleria de Salut i Consum de les Illes Balears.
- Beatriz González López-Varcácel, Catedrática de Métodos Cuantitativos en Economía y Gestión de la Universidad de las Palmas de Gran Canaria.
- Ricard Meneu de Guillerna, Vice-Presidente de la Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud (IISS)
- Jaume Puig-Junoy, Profesor titular del Departamento de Economía y Empresa de la Universidad Pompeu Fabra.
- José Ramón Repullo Labrador, Jefe del Departamento de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad del Instituto de Salud Carlos III.
- Rosa Urbanos Garrido, profesora titular de Economía Aplicada. Universidad Complutense de Madrid.
 Todos ellos miembros de la Asociación de Economía de la Salud (AES)

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