lunes, 11 de diciembre de 2017

MODOS DE VER (I): Las apariencias engañan, pero menos que algunas expectativas sobre prevención, por Andreu Segura

Comentario sobre:

Clinicians' Expectations of the Benefits and Harms of Treatments, Screening, and Tests: A Systematic Review

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28097303https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28097303

(Este "Modos de ver" apareció en Gest Clin San 65; 49 (disponible a tu derecha en esta web). Por problemas de compaginación no se publicó su compañero "Medio lleno o medio vacío: expectativas de los clínicos sobre intervenciones diagnósticas y terapéuticas", que aparecerá en el siguiente post (y en Gest Clin San 66; 106)


Durante la crisis se ha puesto de moda la deprescripción. Para muchos un mero recurso  circunstancial con el que abordar los recortes. Pero para otros ha sido y es una obligación deontológica que el sistema sanitario ha venido desatendiendo irresponsablemente. Y desde luego una oportunidad de racionalización que desde la oposición política en los distintos territorios se ha preferido dejar pasar a expensas de demagogias más o menos corporativas. No hace falta ser particularmente crítico para reconocer  la futilidad de muchas intervenciones médicas y, lo que es más serio, la impertinencia de bastantes de ellas que, en algunos casos además, no solo no añaden valor a la salud de las personas sino que incluso la ponen en peligro.  

Son muchas las causas potenciales del intervencionismo que caracteriza la práctica médica actual, entre las cuales juega un papel sustantivo la promoción de expectativas exageradas --  a veces quiméricas--  sobre algunas prácticas médicas. Expectativas que no solo abrazan los pacientes1 y ciudadanos, encandilados por los espectaculares progresos de la medicina y a menudo esperanzados personalmente  también por beneficiarse de ellos, sino también los propios profesionales. El artículo viene a ratificar –a pesar de sus limitaciones-- que los profesionales tienden  a sobrevalorar los beneficios de las intervenciones y a infravalorar sus potenciales efectos adversos. Las intervenciones analizadas correspondían a tratamientos en 20 de los artículos, a la prescripción de pruebas diagnósticas y de cribado no radiológicas en 8 y en  los otros 20 a las de imagen. Se cuantificaron las valoraciones de más de 13.000 clínicos frente a 181 intervenciones;  41 de las cuales (23%) sobre las expectativas benéficas únicamente, 125 (69%) sobre las perjudiciales y 15( 8%) sobre ambas. Los métodos de estudio de los artículos revisados incluyen entrevistas cara a cara; telefónicas o cuestionarios postales y online. La tasa de respuesta fue mayor del 60% en 16 de los 34 trabajos que la consignaron. 

Entre los estudios que valoraban las expectativas terapéuticas destaca la actitud de los pediatras generalistas europeos acerca de la prescripción de antibióticos para las infecciones del tracto respiratorio superior que en un 44% de las respuestas sobrestimaba el riesgo de no recetar antibióticos2. Entre las correspondientes a las pruebas de cribado vale la pena destacar la sobrestimación de la capacidad predictiva del PSA3.  En cuanto a las pruebas de imagen destaca la infraestimación de los riesgos asociados a la radiación como muestra por ejemplo el estudio de los médicos generales galeses4.
 Tales distorsiones de las expectativas se refieren a intervenciones sobre las que disponemos de información empírica, más allá de hipótesis verosímiles como las que llevaron a muchos pediatras a aconsejar el decúbito prono como postura adecuada de los neonatos o a los obstetras a generalizar la episiotomía. La cuestión, seguramente, tiene que ver con la capacidad de justificación y de gratificación de las acciones,  aunque sus consecuencias no sean tan buenas como -- incluso desearíamos--  Pero ya se sabe que la esperanza es lo último que se pierde, a pesar de que, como decía  Spinoza, no pueda existir sin el miedo.
Andreu Seguraasegurabenedicto@gmail.com  


1-Hoffmann TC, Del Mar C. Patients’ expectations of the benefits and harms of treatments, screening and tests: a systematic review. JAMA Inter Med 2008; 175: 274-86.

2- Grossman Z, del Torso S, Hadjipanayis NA, van Esso D, Drabik A, Sharland M. Antibiotic prescribing for upper respiratory infections; eEropean primary paediatricians’ knowledge, attitudes and practice. Acta Paediatr. 2012; 101: 935-40.

3-Durham J. Low M, McLeod D. Screening for prostate cancer: a survey of New Zealand general practittioners. N Z Med J. 2003; 116: U476.

4-Willoughby H, Ahmed H, Jenkinson R, Edwards A. GP speciality trainees’ knowledge, attitude and practice regarding risks associated with common radiological investigations. Educ Prim Care, 2013; 24: 355-62.
 

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lunes, 16 de octubre de 2017

Richard Thaler, el premio Nobel del “empujón” y su aplicación en la prevención de la obesidad, por Anna García-Altés @annagaal


La semana pasada se ha conocido que el premio Nobel de economía de 2017 ha recaído en Richard Thaler, de la universidad de Chicago, por sus contribuciones a la Economía del Comportamiento. Hay múltiples reseñas de este hecho, de las que destacamos la del Financial Times y la entrevista que se le hizo desde la organizaciónque otorga los premios. En este blog de GCS - Gestión Clínica y Sanitaria ya hemos hablado de este tema anteriormente, aquí y aquí.




Los economistas del comportamiento estudian los efectos de los factores sociales, cognitivos y emocionales en las decisiones económicas de los individuos y las instituciones, y sus consecuencias. El campo se basa fundamentalmente en principios psicológicos, para sugerir medios de motivar a los individuos y los grupos para cambiar su comportamiento. A partir del conocimiento de cómo la gente toma decisiones y sus sesgos, se pueden diseñar estrategias para que se tomen las consideradas óptimas.


Existen algunos ejemplos de la aplicación de estos conceptos en la prevención de la obesidad. La economía estándar no ha sido demasiado exitosa en esta área, ya que no tiene en cuenta el pensamiento a nivel de grupo, la toma de decisiones en condiciones de incertidumbre y los procesos de toma de decisiones no racionales. En cambio, las aplicaciones de la economía del comportamiento a las intervenciones dietéticas y la prevención de la obesidad incorporan estrategias heurísticas a los envases, precios, promociones y hasta  mera ubicación, para contrarrestar el uso de estas mismas estrategias por parte de la industria alimentaria. Los valores predeterminados – las opciones “por defecto” -son un método central para facilitar los comportamientos deseados, dada la tendencia de los individuos a mantener el “statu quo”, tal y como se ha visto en los programas de donación de órganos y en el diseño de planes de jubilación. Otros métodos son los precios relativos de la comida más sana y menos sana, o las etiquetas en los menús para marcar la comida sana.


Diversos estudios de economía del comportamiento realizados en condiciones reales han demostrado ser efectivos para cambiar los patrones de compra de alimentos. Un ejemplo es una intervención dirigida a estudiantes de secundaria, en la que se requería el pago en efectivo de postres y refrescos, mientras que, sin postres o refrescos, el pago podía realizarse mediante el cargo a tarjetas de crédito o débito. La aversión a perder dinero en efectivo para la compra de alimentos discrecionales redujo esas compras, sin reducir los ingresos de la cafetería (se ofrecía fruta y bebidas no edulcoradas por el mismo precio) ni el número de clientes, pero generó los efectos deseados de aumento de las ventas de alimentos más nutritivos. Otro ejemplo, realizado en el comedor de una escuela, consistió en poner en marcha una “cola rápida” para pagar sólo los alimentos saludables, lo que hizo aumentar las ventas de estos alimentos en un 18%. Sin embargo, la efectividad de las estrategias de economía del comportamiento a largo plazo es menos clara, y se desconoce si los comportamientos persisten en el tiempo o si surgen adaptaciones.
Lógicamente, esta aproximación no está exenta de críticas. La principal sería que ninguna de estas ideas es nueva, y llevan mucho tiempo utilizándose en salud pública. Los supermercados y las marcas comerciales invierten cantidades ingentes de dinero en investigar cómo los consumidores toman decisiones según estén situados los productos. Las normas sociales y los incentivos son fundamentales en las teorías del cambio de comportamiento en salud, disponen de un marco teórico sólido, y se han usado innumerables veces. El marketing social usa constantemente estos mismos instrumentos. Los más críticos ponen de manifiesto que esta aproximación está siendo especialmente atractiva para gobiernos y países conservadores, en los que la intervención habitual del Estado en la vida diaria es mal recibida, aunque las opiniones más liberales no aceptan la intervención del Estado, ni en forma de este tipo de estrategias.




Con todo, una de las medidas de mayor efectividad demostrada se halla en la política industrial, obligando a la industria alimentaria a que disminuya los contenidos de sal, azúcar y grasas en sus productos. Las medidas impositivas son otra alternativa: si bien los impuestos sobre los productos con grasas y sal tienen una importante regresividad fiscal, los impuestos sobre las bebidas excesivamente azucaradas si podrían ser óptimos dada la poca elasticidad de la demanda de estos productos. La evaluación de la reciente introducción de este impuesto en Catalunya permitirá comprobar si han conseguido reducir su consumo, así como su posible efecto sobre la prevalencia de obesidad en la población.

miércoles, 27 de septiembre de 2017

Los costes en I + D de los fármacos para el cáncer son menores de lo que esperaríamos, por Anna García-Altés @annagaal



Una justificación común para los altos precios de los medicamentos contra el cáncer, tema recurrente en el blog Gestión Clínica y Sanitaria, es el considerable gasto en investigación y desarrollo (I + D) necesario para llevar un medicamento al mercado. Una estimación reciente del gasto en I + D es de 2.700 millones de dólares para una firma en el mercado estadounidense. Sin embargo, este dato es una actualización que se hace periódicamente basada en un estudio antiguo (de 1979), poco transparente, financiado por la industria y que no ha sido replicado.  

Pues bien, hace poco más de una semana salía en avance “on-line” un interesante artículo, que presentaba los resultados de un estudio realizado para calcular el gasto estimado en investigación y desarrollo para desarrollar un medicamento para el cáncer. Los autores analizan las presentaciones de la US Securities and Exchange Commission para 10 fármacos contra el cáncer. Ellos estiman que el coste medio de desarrollar un solo fármaco contra el cáncer fue de 648 millones de dólares. Por su parte, los ingresos después de la aprobación de dicho fármaco fueron de 1.658,4 millones de dólares.














Estos resultados proporcionan una estimación transparente del gasto en investigación y desarrollo en medicamentos contra el cáncer y muestran que los ingresos obtenidos desde la aprobación son sustancialmente más altos que la inversión en I + D previa a la aprobación.

Hace unas semanas más, en el mes de agosto, aparecía publicado otro artículo que analizaba si los fármacos aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) a través del “expedited review” ofrecían mayores ganancias en salud (QALY) que los que se aprobaban a través del mecanismo convencional. Los resultados del estudio confirmaban que esto era así. Pero lo que llamó más la atención a quien escribe es uno de los gráficos del artículo, en el que puede verse que un porcentaje relevante de los fármacos aprobados no añaden QALY, es decir, son menos efectivos que alternativas similares.



Dicho esto, en Catalunya el gasto en medicación hospitalaria de dispensación ambulatoria (fármacos de última generación para el cáncer, sida, artritis reumatoide, esclerosis múltiple, hepatitis C, principalmente) representa el 9,5% del gasto del CatSalut y, con diferencia, es la partida del presupuesto con mayor incremento anual. Los artículos comentados dan razones adicionales para avanzar en la evaluación con datos reales la efectividad y coste-efectividad de estos fármacos.

martes, 20 de junio de 2017

Desigualdades socioeconómicas en salud: Algunas reflexiones Anna García-Altés (@annagaal)



El Observatorio del Sistema de Salud de Cataluña ha publicado recientemente un informe sobre los efectos de la crisis en la salud de la población. La crisis económica de los últimos años ha tenido un impacto importante sobre los determinantes sociales de la salud, limitando la renta disponible de la ciudadanía y afectando sus condiciones de vida, trabajo y vivienda. Sin embargo, comprender los mecanismos por los que las desigualdades sociales inciden en la salud poblacional, a efectos de cómo combatirlos o neutralizarlos de la manera más efectiva posible, en cada lugar y momento del tiempo, sigue siendo una asignatura pendiente de nuestra política social.

La simple constatación de los efectos de la crisis sobre las desigualdades, de renta primero y de salud después, no da pistas certeras de cómo los elementos surgen e interaccionan. ¿Son las desigualdades en salud consecuencia de los recortes en el gasto sanitario para equilibrar la caída de los ingresos fiscales? ¿Retornando a los niveles de gasto anteriores a la crisis desaparecerían estas desigualdades?

Ciertamente, algunos sistemas sanitarios europeos han mostrado una mejor resistencia que otros ante las crisis y, entre los factores que explican esta mejor respuesta están, para algunos autores, las políticas públicas de gasto en salud. Pero ¿Qué tipo de gasto en salud? ¿”A piñón fijo” o priorizando, ahora más que nunca, los recursos disponibles en cada caso?

Además, para que haya más desigualdad, y no tan sólo más pérdida de salud, tenemos que asumir algunas hipótesis sobre el comportamiento de la demanda, resultado de las elasticidades precio y renta.

Otras formas de protección social, como las que asegurasen unos niveles adecuados de gasto sanitario público, evitando lagunas de cobertura sanitaria, tanto legales como de coste de oportunidad de acceso a los servicios gratuitos, debieran de contemplarse de modo mucho más específico.



Y es que, en general, no supone igual mecanismo de reacción un cambio en desigualdad en renta por un aumento adicional del paro (caso español) que por un aumento de rentas de los más ricos respecto de los menos (como en el caso de los países nórdicos), o en contextos en los que la pérdida de empleo reduce estrés y facilita el “jogging” como señala alguna literatura estadounidense.



Todo ello, ciertamente, ha de ser puesto en el contexto de cada situación, dados los estilos de vida, con valoración no por renta sino por riqueza (la composición de activos aquí es importante vista la enorme caída de los precios de los activos, con mayores efectos en los grandes patrimonios), ya sea por individuo, perceptor de renta o cabeza de familia.
Además, aún pudiendo identificar los mecanismos que interaccionan en las desigualdades de salud de raíz socioeconómica, la prudencia exige limitar las conclusiones a un país concreto, tiempo y lugar, con dudas acerca de si lo que se conozca del pasado pueda informar con garantías las correcciones necesarias del futuro.

Todas estas reflexiones, más argumentadas, podréis encontrarlas en el último número de GCS Gestión Clínica y Sanitaria, en un editorial elaborado por Guillem López-Casasnovas y yo misma.


http://www.iiss.es/gcs/gestion64.pdf