Tratamientos de la hepatitis C. por Ricard Meneu

La aparición de nuevas terapias para tratar la hepatitis C, consideradas una innovación disruptiva, ha desencadenado una llamativa atención mediática y social hacia una enfermedad hasta entonces de baja visibilidad y de la que ni existía registro de pacientes. Ante semejante inflamación social y las decisiones adoptadas por los responsables del SNS conviene contemplar el caso desde distintas perspectivas.

 El estimable “boletín informativo” de la Asociación de Economía de la Salud, “Economía y salud”, dedica su último número a “Algunas formas de analizar los nuevos tratamientos de la hepatitis C”, una  iniciativa cuya pertinencia merece que se contribuya  a incrementar su difusión.

Como apunta su coordinador, Carlos Campillo,  el marco sobre el que se han recabado opiniones a un nutrido plantel de expertos exige amplitud de miras. Las pruebas disponibles sobre eficacia, seguridad y calidad de los medicamentos recientemente aprobados, aunque bastante positivas, dejan abiertos demasiados interrogantes.  Tampoco estamos aún en condiciones de conocer la relación entre los resultados sustitutivos empleados en los estudios y el efecto real de los medicamentos a  medio y largo plazo en la historia natural de la enfermedad. En tal contexto de importante limitación de conocimiento, previsible sucesión de fármacos alternativos y cuestionables sistemas de fijación de precios y modos de financiación, las estrategias terapéuticas recomendables distan de estar claras.

Pero las consecuencias  más arriesgadas de este episodio seguramente irán más allá de la hepatitis, contagiándose en cuanto sea posible a  otros tratamientos de enfermedades sensibles que busquen deliberadamente lograr un “silo” propio de financiación, estimular una competencia entre colectivos de afectados por diferentes dolencias o, en definitiva, rendir la priorización a las reglas de la sociedad del espectáculo,  más basada en la visión trasladada por los medios de comunicación que en los resultados realmente previsibles.

Al recabar la opinión de profesionales conocedores del tema desde los diferentes ángulos de sus áreas de trabajo se ha contado con puntos de vista tan variados como los que aportan Miquel Bruguera,  Mercedes Martínez Vallejo, Francesc Cots, Pere Ventayol, Jorge Mestre-Ferrandiz, Beatriz González López-Valcárcel. Antoni Gilabert,  o Salvador Peiró, entre otros.

En definitiva, un logrado esfuerzo para poner sobre el tapete información valiosa, útil y fundamentada e intentar espolear un debate razonado, sosegado y, a la postre, enriquecedor. Cuya lectura recomendamos encarecidamente.

http://www.aes.es/boletines/news.php?idB=23&idN=1337

Sistema Nacional de Salud (II): Organización de la asistencia sanitaria, por Carlos Campillo Artero y Eusebi J. Castaño Riera

Con la demora que nos caracteriza -en esta ocasión intencionada - aquí va el reflejo del segundo post en Nada es Gratis (aquí la intro y aquí el primero) de la serie que destila el segundo capítulo del informe Sistema Nacional de Salud: diagnóstico y propuestas de avance . En él Carlos Campillo y Eusebi Castaño analizan algunas ineficiencias del Sistema Nacional de Salud y proponen líneas de mejora. No debe sorprendernos que eficiencia en la gestión, coordinación, información y evaluación sean palabras claves en su discurso.

La necesidad de acometer reformas estructurales del sistema sanitario y, por extensión, de su organización y gestión, no proviene del momento en que se reconoce la existencia de la crisis. Ésta no ha sido sino su catalizador (aquí, aquí). Existen grandes bolsas de ineficiencia en el sistema, sin duda alguna derivadas de una incorrecta gestión, algunos comportamientos corporativistas o sobrevaloraciones de intereses profesionales que se anteponen a los de los pacientes. No obstante, querer reducirlas sin recurrir a la óptica clínica y obviando la importancia del profesionalismo en el sector sanitario corresponde a una visión atolondrada, cuando no malintencionada. Muchos de los responsables que ponen ahora en duda la solvencia del sistema sanitario público son las mismas personas que previamente se negaban a emprender reformas aludiendo que el sistema era irreprochable.

Se han identificado los problemas específicos de cada ámbito asistencial: hospitalocentrismo, necesidad de reformar la atención primaria, integración vertical, autonomía de gestión, papel de la colaboración público-privada, redefinición de la cartera de servicios. Sin embargo, continúa sin asumirse la necesidad ineludible de coordinar niveles de atención. El enfoque de la sanidad debe trasladarse desde una organización que piensa en la curación a otra que reconozca la importancia de la prevención y que la carga asistencial se encuentra en la gestión de las enfermedades crónicas, pacientes con varias enfermedades, frágiles y terminales, elementos clave que repercuten sobre todo en la atención primaria. 

 

Para ello, se debería ir abandonando la gestión sanitaria basada en compartimentos estancos con mentalidad de “silo” y orientar los recursos según el coste justificado de la atención integral que requiere un paciente, al margen de dónde la reciba. Esto es, los recursos tienen que reorientarse para pagar por aquello que se desea obtener: resultados en salud (aquí).

No obstante, esto supone no sólo avanzar decididamente en la coordinación sanitaria, sino considerar en conjunto los problemas de salud y las necesidades de las personas cuya autonomía está comprometida (aquí, aquí, aquí). En resumidas cuentas, se trata de avanzar con una visión única y coordinada del sistema sanitario y del sistema de autonomía personal y atención a la dependencia. Esta coordinación no surgirá espontáneamente: hay que crear puentes entre ambos sistemas toda vez que existen distintas culturas en ambos sectores, hay marcadas diferencias organizativas territoriales, niveles competenciales muy dispares, sistemas de financiación alejados entre sí, estructuras y procesos asistenciales separados, a veces incluso paralelos, y diferentes sistemas de información. Por ello, se deben identificar experiencias de éxito y fracasos de otros países y el propio y, dada la complejidad del empeño, se deberían desarrollar proyectos piloto rigurosos, evaluarlos e introducir ajustes, antes de aplicar profundas reformas a grandes grupos de población.

 

Un aspecto clave de cualquier política sanitaria es su preocupación por la equidad del sistema sanitario, la cual, de acuerdo con la normativa española, pasa por garantizar la igualdad de acceso a los servicios sanitarios públicos (aquí). Los estudios disponibles coinciden en que la utilización y el acceso a los servicios de atención primaria son congruentes con el principio de equidad horizontal. Sin embargo, no se puede afirmar lo mismo respecto a la atención especializada y las hospitalizaciones no urgentes, donde se observa cierta inequidad que favorece a los individuos con mayor poder adquisitivo (aquí).

Otro ámbito de actuación que compete a este capítulo es el análisis de las recientes experiencias de colaboración público-privada. Es triste comprobar que, tras más de dos décadas de experimentos con distintas fórmulas de gestión directa e indirecta, en España no se han llevado a cabo evaluaciones rigurosas, objetivas e independientes de la eficiencia de las distintas fórmulas de gestión (véase a este respecto la serie de post que publicamos hace un año, aquí, aquí, aquí, aquí, aquí). Los estudios internacionales que se han realizado sobre la materia indican sin duda alguna que no se puede concluir aún que la gestión privada sea superior a la pública (ni lo contrario). En cualquier caso, más allá de la fórmula de gestión adoptada, la clave de una buena gestión reside en quién regula, financia y supervisa, y en las normas que aplica para ello (véase el post del Capítulo IV dedicado al Buen gobierno de la sanidad) y no en la mera titularidad de los centros (aquí, aquí.).

La calidad del capital humano, su identificación con los objetivos y fines del sistema de salud y su grado de motivación son fundamentales para que este funcione. Uno de los efectos que la crisis económica ha provocado es la salida de profesionales en busca de oportunidades laborales en otros países. La pregunta importante que late es si el sistema sanitario puede permitirse esta fuga tan significativa de capital humano. Junto a ello, la reorganización de tareas propuesta como medida de mejora y eficiencia tiene que sustentarse en una sólida estructura de enfermería y de técnicos sanitarios que asuman esa parte de tareas que no corresponden al médico. Junto a esta redefinición de funciones, los médicos generalistas (atención primaria, geriatras e internistas) tienen que ocupar más espacio y aumentar su capacidad resolutiva, para poder obtener más y mejores resultados en salud. Asimismo, sin un reforzamiento de una casi carente cultura meritocrática en la función pública y una mayor profesionalización en puestos clave de gestión será complicado, por no decir imposible, abordar una reforma seria en este ámbito (aquí, aquí).

Condición necesaria, aunque no suficiente, para poder abordar reformas que apuntalen la solvencia del Sistema Nacional de Salud (SNS) es reforzar el contrato social del profesional sanitario hacia sus pacientes y hacia su sistema. Cambios globales (económicos, políticos, sociales y tecnológicos) junto con otros particulares del ámbito sanitario están transformando las condiciones en que se prestan los servicios de salud. Los profesionales sanitarios y la sociedad deben entender cabalmente los principios fundamentales por los que se rige el profesionalismo (primacía del bienestar del paciente, autonomía del paciente y justicia social), así como las responsabilidades que ello conlleva (incluyendo no exponer al paciente a servicios innecesarios y considerar el coste de oportunidad de las decisiones clínicas) (aquí).

Por último, no es posible tomar decisiones informadas en los planos macro, meso y micro ni diseñar políticas de mejora de la eficiencia y la equidad sin disponer de los sistemas de información adecuados (que provean información fiable de procedencia intersectorial).  Avanzar en la integración de la información en y entre servicios de salud y salud pública y en la de los sistemas de salud autonómicos en uno robusto del SNS, en la fiabilidad e integridad de la información que contienen, y en la transparencia y accesibilidad pública de la información, son cuatro retos cuya asunción no puede posponerse sino a expensas de un coste de oportunidad notorio y notable. El capítulo II del documento “Sistema Nacional de Salud: diagnóstico y propuestas de avance” recoge 67 propuestas sobre atención primaria, hospitalaria y sociosanitaria, equidad en el acceso y en la utilización de los servicios de salud, gestión público-privada de los servicios sanitarios públicos, recursos humanos, profesionalismo, sistemas de información sanitaria, y medición y evaluación de la provisión sanitaria.