Con la demora que nos caracteriza -en esta ocasión intencionada - aquí va el reflejo del segundo post en Nada es Gratis (aquí la intro y aquí el primero) de la serie que destila el segundo capítulo
del informe Sistema Nacional de Salud: diagnóstico y propuestas de
avance . En él Carlos
Campillo y Eusebi Castaño analizan algunas ineficiencias del Sistema
Nacional de Salud y proponen líneas de mejora. No debe sorprendernos que
eficiencia en la gestión, coordinación, información y evaluación sean
palabras claves en su discurso.
La necesidad de acometer reformas estructurales del sistema sanitario
y, por extensión, de su organización y gestión, no proviene del momento
en que se reconoce la existencia de la crisis. Ésta no ha sido sino su
catalizador (aquí, aquí). Existen grandes bolsas de ineficiencia en el sistema, sin duda alguna
derivadas de una incorrecta gestión, algunos comportamientos
corporativistas o sobrevaloraciones de intereses profesionales que se
anteponen a los de los pacientes. No obstante, querer reducirlas sin
recurrir a la óptica clínica y obviando la importancia del
profesionalismo en el sector sanitario corresponde a una visión
atolondrada, cuando no malintencionada. Muchos de los responsables que
ponen ahora en duda la solvencia del sistema sanitario público son las
mismas personas que previamente se negaban a emprender reformas
aludiendo que el sistema era irreprochable.
Se han identificado los problemas específicos de cada ámbito
asistencial: hospitalocentrismo, necesidad de reformar la atención
primaria, integración vertical, autonomía de gestión, papel de la
colaboración público-privada, redefinición de la cartera de servicios.
Sin embargo, continúa sin asumirse la necesidad ineludible de coordinar
niveles de atención. El enfoque de la sanidad debe trasladarse desde una
organización que piensa en la curación a otra que reconozca la
importancia de la prevención y que la carga asistencial se encuentra en
la gestión de las enfermedades crónicas, pacientes con varias
enfermedades, frágiles y terminales, elementos clave que repercuten
sobre todo en la atención primaria.
Para ello, se debería ir abandonando
la gestión sanitaria basada en compartimentos estancos con mentalidad
de “silo” y orientar los recursos según el coste justificado de la
atención integral que requiere un paciente, al margen de dónde la
reciba. Esto es, los recursos tienen que reorientarse para pagar por
aquello que se desea obtener: resultados en salud (aquí).
No obstante, esto supone no sólo avanzar decididamente en la
coordinación sanitaria, sino considerar en conjunto los problemas de
salud y las necesidades de las personas cuya autonomía está comprometida
(aquí, aquí, aquí).
En resumidas cuentas, se trata de avanzar con una visión única y
coordinada del sistema sanitario y del sistema de autonomía personal y
atención a la dependencia. Esta coordinación no surgirá espontáneamente:
hay que crear puentes entre ambos sistemas toda vez que existen
distintas culturas en ambos sectores, hay marcadas diferencias
organizativas territoriales, niveles competenciales muy dispares,
sistemas de financiación alejados entre sí, estructuras y procesos
asistenciales separados, a veces incluso paralelos, y diferentes
sistemas de información. Por ello, se deben identificar experiencias de
éxito y fracasos de otros países y el propio y, dada la complejidad del
empeño, se deberían desarrollar proyectos piloto rigurosos, evaluarlos e
introducir ajustes, antes de aplicar profundas reformas a grandes
grupos de población.
Un aspecto clave de cualquier política sanitaria es su preocupación
por la equidad del sistema sanitario, la cual, de acuerdo con la
normativa española, pasa por garantizar la igualdad de acceso a los
servicios sanitarios públicos (aquí).
Los estudios disponibles coinciden en que la utilización y el acceso a
los servicios de atención primaria son congruentes con el principio de
equidad horizontal. Sin embargo, no se puede afirmar lo mismo respecto a
la atención especializada y las hospitalizaciones no urgentes, donde se
observa cierta inequidad que favorece a los individuos con mayor poder
adquisitivo (aquí).
Otro ámbito de actuación que compete a este capítulo es el análisis
de las recientes experiencias de colaboración público-privada. Es triste
comprobar que, tras más de dos décadas de experimentos con distintas
fórmulas de gestión directa e indirecta, en España no se han llevado a
cabo evaluaciones rigurosas, objetivas e independientes de la eficiencia
de las distintas fórmulas de gestión (véase a este respecto la serie de
post que publicamos hace un año, aquí, aquí, aquí, aquí, aquí).
Los estudios internacionales que se han realizado sobre la materia
indican sin duda alguna que no se puede concluir aún que la gestión
privada sea superior a la pública (ni lo contrario). En cualquier caso,
más allá de la fórmula de gestión adoptada, la clave de una buena
gestión reside en quién regula, financia y supervisa, y en las normas
que aplica para ello (véase el post del Capítulo IV dedicado al Buen
gobierno de la sanidad) y no en la mera titularidad de los centros (aquí, aquí.).
La calidad del capital humano, su identificación con los objetivos y
fines del sistema de salud y su grado de motivación son fundamentales
para que este funcione. Uno de los efectos que la crisis económica ha
provocado es la salida de profesionales en busca de oportunidades
laborales en otros países. La pregunta importante que late es si el
sistema sanitario puede permitirse esta fuga tan significativa de
capital humano. Junto a ello, la reorganización de tareas propuesta como
medida de mejora y eficiencia tiene que sustentarse en una sólida
estructura de enfermería y de técnicos sanitarios que asuman esa parte
de tareas que no corresponden al médico. Junto a esta redefinición de
funciones, los médicos generalistas (atención primaria, geriatras e
internistas) tienen que ocupar más espacio y aumentar su capacidad
resolutiva, para poder obtener más y mejores resultados en salud.
Asimismo, sin un reforzamiento de una casi carente cultura meritocrática
en la función pública y una mayor profesionalización en puestos clave
de gestión será complicado, por no decir imposible, abordar una reforma
seria en este ámbito (aquí, aquí).
Condición necesaria, aunque no suficiente, para poder abordar
reformas que apuntalen la solvencia del Sistema Nacional de Salud (SNS)
es reforzar el contrato social del profesional sanitario hacia sus
pacientes y hacia su sistema. Cambios globales (económicos, políticos,
sociales y tecnológicos) junto con otros particulares del ámbito
sanitario están transformando las condiciones en que se prestan los
servicios de salud. Los profesionales sanitarios y la sociedad deben
entender cabalmente los principios fundamentales por los que se rige el
profesionalismo (primacía del bienestar del paciente, autonomía del
paciente y justicia social), así como las responsabilidades que ello
conlleva (incluyendo no exponer al paciente a servicios innecesarios y
considerar el coste de oportunidad de las decisiones clínicas) (aquí).
Por último, no es posible tomar decisiones informadas en los planos
macro, meso y micro ni diseñar políticas de mejora de la eficiencia y la
equidad sin disponer de los sistemas de información adecuados (que
provean información fiable de procedencia intersectorial). Avanzar en la
integración de la información en y entre servicios de salud y salud
pública y en la de los sistemas de salud autonómicos en uno robusto del
SNS, en la fiabilidad e integridad de la información que contienen, y en
la transparencia y accesibilidad pública de la información, son cuatro
retos cuya asunción no puede posponerse sino a expensas de un coste de
oportunidad notorio y notable. El capítulo II del documento “Sistema Nacional de Salud: diagnóstico y propuestas de avance”
recoge 67 propuestas sobre atención primaria, hospitalaria y
sociosanitaria, equidad en el acceso y en la utilización de los
servicios de salud, gestión público-privada de los servicios sanitarios
públicos, recursos humanos, profesionalismo, sistemas de información
sanitaria, y medición y evaluación de la provisión sanitaria.
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