Los fármacos de última generación y “a QALY is a QALY is a QALY” por Anna García-Altés (@annagaal)

Algunos fármacos como Sovaldi (sofosbuvir) para la hepatitis C, o como Avastin (bevacizumab) para el cáncer de mama del que ya hemos hablado en este blog, están poniendo al sistema sanitario en una encrucijada. Aunque siga sin estar claro  el precio de Sovaldi, proyectando el obtenido en otros países sobre la prevalencia de hepatitis C en nuestro contexto, se perfila una cifra escandalosamente elevada. La cuestión transciende la anécdota, como muestra un interesante artículo del pasado mes sobre el valor de los nuevos fármacos.

 

Al revisar la efectividad (en términos de QALY/AVAC) y la razón coste-efectividad de los fármacos aprovados por la FDA entre 1999 y 2011, los autores encuentran que la mayoría de los fármacos ofrecen beneficios modestos frente a los fármacos ya existentes: el 32% no ofrecían ningún beneficio adicional; de los que ofrecían beneficios, un tercio ofrecían menos de 0,1 QALY incrementales (lo que sería equivalente a 5 semanas de supervivencia ajustada por calidad), y dos tercios menos de 0,3 QALY (15 semanas). También hay 14 fármacos de última generación y 2 fármacos tradicionales que han ofrecido más de medio QALY de beneficio (6 meses de supervivencia ajustada por calidad). Ahora bien, su coste-efectividad es también muy superior: 2 ellos tenían ratios inferiores a 50.000 €/QALY, 3 entre 50.000 €/QALY y 100.000 €/QALY, y 6 superiores a 250.000 €/QALY. Todo esto no hace más que volver a despertar el debate sobre el valor del umbral coste-efectividad que como sociedad estamos dispuestos a pagar.

El muy periodístico sofosbuvir, eficaz pero extremadamente caro, es sólo una ocasión más para recordar que la sociedad no puede evitar tomar decisiones difíciles entre las tecnologías que mejoran la salud. A pesar de sus problemas, el umbral coste-efectividad es una herramienta útil para informar decisiones, y debe utilizarse con seriedad y consistencia. Así, es útil saber que a sus precios actuales, el Sofosbuvir en ciertas poblaciones puede encajar en los umbrales tradicionales de coste por AVAC, pero su uso generalizado plantea serías dudas sobre la posibilidad de su reembolso y sobre los servicios que habría que dejar de proveerse para poder financiarlo. Porque invocar umbrales como el implícitamente existente en España de 30.000 €/AVAC significa reconocer límites y, por lo tanto, en algunos casos desplazar intervenciones actualmente bajo provisión pública que tienen ratios coste-efectividad que superan el umbral.

Como nos recuerda Vicente Ortún, el umbral de eficiencia de 30.000 €/AVAC constituye una mera guía para las decisiones públicas de asignación de recursos y, muy especialmente, las decisiones sobre el grado de financiación pública de los servicios sanitarios. La validez y utilidad del umbral de eficiencia dependerá más de la transparencia de los procesos de decisión social y de la legitimidad de los procesos decisorios que de las investigaciones aplicadas que sustenten una cifra u otra. Los actuales valores implícitos resultan más cómodos pero menos democráticos y más perjudiciales también para el bienestar.

El elefante en la habitación: Los costes del tratamiento del cáncer también importan, por Anna García-Altés

El pasado mes de octubre The New York Times publicaba una carta escrita por tres médicos del prestigioso Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. En ella, estos profesionales exponían su postura: habían decidido no administrar a sus pacientes con cáncer de colon avanzado el nuevo fármaco Zaltrap, con efectividad similar al fármaco habitual (añade 1,4 meses de vida) y con un precio más que doble ($11.063 por mes de tratamiento). En la carta, este grupo de profesionales afirmaba que ignorar los costes de los tratamientos ya no es sostenible, y que su decisión era racional, no “de racionamiento”. Pocos días después, el presidente de la sociedad americana de oncología clínica apoyaba la decisión tomada, y recordaba que los clínicos tenían que asegurar que sus pacientes reciben atención sanitaria que aporte valor, y que no siempre la mejor atención es la más cara. De hecho, esta sociedad científica se había unido a otras sociedades médicas en la iniciativa Choosing wisely y había hecho públicas 5 intervenciones que no aportaban valor.

La respuesta del fabricante del fármaco, en este caso Sanofi, no se hizo esperar. Un mes después, de nuevo The New York Times se hacía eco de la respuesta del fabricante de, a pesar de no cambiar el precio oficial del fármaco, ofrecer descuentos de hasta el 50% . En Estados Unidos, por ley, el Medicare debe cubrir todos los fármacos para el tratamiento del cáncer que la FDA aprueba. En muchos estados, las aseguradoras privadas se acogen al mismo estándar. Esto impone un coste muy alto, tanto para el sistema, como para los pacientes que han de pagar los fármacos de su bolsillo. 

Por poner un ejemplo de la magnitud del problema, en Catalunya el año 2011 el gasto en medicación hospitalaria de dispensación ambulatoria fue de 631 millones de euros, lo que representa casi el 7% del presupuesto sanitario. En el caso catalán, y para evitar que haya diferencias entre los criterios de tratamiento entre centros y entre pacientes, estos fármacos pasan por una comisión armonizadora, que emite recomendaciones sobre su lugar en la terapéutica en condiciones de práctica clínica habitual, tipo de pacientes al que van dirigidos, condiciones de uso, y criterios de seguimiento. Ahora bien, más allá del cálculo del impacto presupuestario, las recomendaciones no incorporan el criterio de coste-efectividad. Con todo, la fijación de precios de los nuevos medicamentos resulta cada vez más compleja, como señala hoy el interesante post en Forbes de John LaMattina, anterior presidente  de Pfizer Global Research.

En EEUU, algunos colectivos de oncólogos se han posicionado a favor de evaluar los resultados clínicos reales, más allá de apreciaciones personales inconsistentes  y evidencias suboptimas, y combatir contra la ética que defiende pequeños resultados a cualquier precio . Algunos de ellos incluso han hecho recomendaciones prácticas aplicadas al manejo de los pacientes con cáncer. La necesidad de tener en cuenta el valor añadido de los fármacos para el cáncer es ineludible desde hace tiempo, y se hace imposible no ver el elefante en la habitación.