MODOS DE VER (II): Medio lleno o medio vacío: expectativas de los clínicos sobre intervenciones diagnósticas y terapéuticas, por Andrés Fontalba Navas

Comentario sobre:

Clinicians' Expectations of the Benefits and Harms of Treatments, Screening, and Tests: A Systematic Review

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28097303https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28097303

(Por problemas de compaginación este "Modos de ver" no se publicó con su compañero "Las apariencias engañan, pero menos que algunas expectativas sobre prevención", aparecido en Gest Clin San 65; 49 (disponible a tu derecha en esta web). Aparecerá en Gest Clin San 66; 106. Y mientras, en este post.)

El trabajo parte de un estudio previo sobre las expectativas de los pacientes de los beneficios y daños de intervenciones diagnósticas, de cribado y de tratamiento (1), en el que concluían que la mayor parte de los pacientes sobrevaloraban el beneficio e infravaloraban el daño. Estos resultados pueden explicar en parte la elevada demanda por parte de la población de intervenciones clínicas, basadas en unas inadecuadas expectativas de las mismas, que les hacen pronosticar de forma errónea un éxito superior, a la vez que se minusvaloran los posibles riesgos, todo ello en relación con una inadecuada información.

A pesar de que los pacientes tienen un peso creciente, la parte fundamental de la decisión recae sobre los clínicos, que durante el proceso de decisión compartida deben informar de las probabilidades de beneficio y daño de las actuaciones propuestas. Con la combinación de los resultados de ambos estudios, tenemos a una mayoría de clínicos optimistas indicando intervenciones a pacientes optimistas, que a su vez se las demandan, lo que genera una escala de sobreactuaciones diagnósticas y terapéuticas con posibles complicaciones que no han sido consideradas en la decisión inicial. En palabras de los autores, la tormenta perfecta.

Las expectativas son un proceso cognitivo realizado antes de hacer un esfuerzo para desempeñar una tarea, en el que valoramos las posibilidades que tenemos de ejecutarla de forma correcta, el rendimiento que nos puede aportar y el valor positivo o negativo que le damos a los resultados. En el proceso de decisión clínica, debido a múltiples determinantes, estos tres factores son importantes, lo que explica el alto grado de motivación por clínicos y pacientes de pasar rápido a la acción, por lo que si queremos actuar sobre el creciente problema de sobrediagnóstico y sobreactuación terapéutica hay que trabajar los tres factores de forma simultánea. 

En primer lugar, se debe clarificar la información, ya que es difícil por el momento extrapolar los resultados de múltiples ensayos clínicos y publicaciones hacia el entorno asistencial directo, donde el exceso de información puede ser tan perjudicial como la falta de ella. En segundo lugar, es preciso trabajar más sobre la evaluación de posibles daños en el entorno clínico, un sesgo cognitivo generalizado es la tendencia a destacar preferentemente los éxitos por delante de los fracasos. Y en tercer lugar, se debería mejorar la comunicación, ya que la gestión de la información, emociones e implicaciones clínicas que se desarrollan en el acto asistencial pueden optimizarse para que los pacientes reciban sólo aquellas intervenciones que les proporcionen los mejores resultados en salud posibles.

Andrés Fontalba Navas

Subdirector Médico Área Sanitaria Norte de Málaga. Servicio Andaluz de Salud

(1)  Hoffman T, Del Mar C. Patients’ Expectations of the Benefits and Harms of Treatments, Screening, and Tests A Systematic Review. JAMA Intern Med. 2015; 175(2):274-286.

MODOS DE VER (I): Las apariencias engañan, pero menos que algunas expectativas sobre prevención, por Andreu Segura

Comentario sobre:

Clinicians' Expectations of the Benefits and Harms of Treatments, Screening, and Tests: A Systematic Review

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28097303https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28097303

(Este "Modos de ver" apareció en Gest Clin San 65; 49 (disponible a tu derecha en esta web). Por problemas de compaginación no se publicó su compañero "Medio lleno o medio vacío: expectativas de los clínicos sobre intervenciones diagnósticas y terapéuticas", que aparecerá en el siguiente post (y en Gest Clin San 66; 106)

Durante la crisis se ha puesto de moda la deprescripción. Para muchos un mero recurso  circunstancial con el que abordar los recortes. Pero para otros ha sido y es una obligación deontológica que el sistema sanitario ha venido desatendiendo irresponsablemente. Y desde luego una oportunidad de racionalización que desde la oposición política en los distintos territorios se ha preferido dejar pasar a expensas de demagogias más o menos corporativas. No hace falta ser particularmente crítico para reconocer  la futilidad de muchas intervenciones médicas y, lo que es más serio, la impertinencia de bastantes de ellas que, en algunos casos además, no solo no añaden valor a la salud de las personas sino que incluso la ponen en peligro.  

Son muchas las causas potenciales del intervencionismo que caracteriza la práctica médica actual, entre las cuales juega un papel sustantivo la promoción de expectativas exageradas --  a veces quiméricas--  sobre algunas prácticas médicas. Expectativas que no solo abrazan los pacientes¹ y ciudadanos, encandilados por los espectaculares progresos de la medicina y a menudo esperanzados personalmente  también por beneficiarse de ellos, sino también los propios profesionales. El artículo viene a ratificar –a pesar de sus limitaciones-- que los profesionales tienden  a sobrevalorar los beneficios de las intervenciones y a infravalorar sus potenciales efectos adversos. Las intervenciones analizadas correspondían a tratamientos en 20 de los artículos, a la prescripción de pruebas diagnósticas y de cribado no radiológicas en 8 y en  los otros 20 a las de imagen. Se cuantificaron las valoraciones de más de 13.000 clínicos frente a 181 intervenciones;  41 de las cuales (23%) sobre las expectativas benéficas únicamente, 125 (69%) sobre las perjudiciales y 15( 8%) sobre ambas. Los métodos de estudio de los artículos revisados incluyen entrevistas cara a cara; telefónicas o cuestionarios postales y online. La tasa de respuesta fue mayor del 60% en 16 de los 34 trabajos que la consignaron. 

Entre los estudios que valoraban las expectativas terapéuticas destaca la actitud de los pediatras generalistas europeos acerca de la prescripción de antibióticos para las infecciones del tracto respiratorio superior que en un 44% de las respuestas sobrestimaba el riesgo de no recetar antibióticos². Entre las correspondientes a las pruebas de cribado vale la pena destacar la sobrestimación de la capacidad predictiva del PSA³.  En cuanto a las pruebas de imagen destaca la infraestimación de los riesgos asociados a la radiación como muestra por ejemplo el estudio de los médicos generales galeses⁴.

 Tales distorsiones de las expectativas se refieren a intervenciones sobre las que disponemos de información empírica, más allá de hipótesis verosímiles como las que llevaron a muchos pediatras a aconsejar el decúbito prono como postura adecuada de los neonatos o a los obstetras a generalizar la episiotomía. La cuestión, seguramente, tiene que ver con la capacidad de justificación y de gratificación de las acciones,  aunque sus consecuencias no sean tan buenas como -- incluso desearíamos--  Pero ya se sabe que la esperanza es lo último que se pierde, a pesar de que, como decía  Spinoza, no pueda existir sin el miedo.

Andreu Segura.  asegurabenedicto@gmail.com  

1-Hoffmann TC, Del Mar C. Patients’ expectations of the benefits and harms of treatments, screening and tests: a systematic review. JAMA Inter Med 2008; 175: 274-86.

2- Grossman Z, del Torso S, Hadjipanayis NA, van Esso D, Drabik A, Sharland M. Antibiotic prescribing for upper respiratory infections; eEropean primary paediatricians’ knowledge, attitudes and practice. Acta Paediatr. 2012; 101: 935-40.

3-Durham J. Low M, McLeod D. Screening for prostate cancer: a survey of New Zealand general practittioners. N Z Med J. 2003; 116: U476.

4-Willoughby H, Ahmed H, Jenkinson R, Edwards A. GP speciality trainees’ knowledge, attitude and practice regarding risks associated with common radiological investigations. Educ Prim Care, 2013; 24: 355-62.

 

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La variabilidad de la práctica médica, ahora en Europa. Del dicho al ECHO, por Ricard Meneu

El último suplemento del  European Journal of Public Health  dedicado a "Unwarranted variations in health care performance across Europe” está ya disponible online.   Una buena noticia para todos aquellos realmente interesados en avanzar en los modos de lidiar con tan persvasivo problema, y no meramente por citar su existencia en prólogos, discursos y artículos vacuos.

 La colaboración europea para la  optimización de la Salud (ECHO por sus siglas en inglés)  es un proyecto de demostración orientado a analizar el rendimiento sanitario en y entre varios países europeos. Partiendo de los numerosos logros científicos aportados por el pionero Dartmout Atlas of Health Care y sobre la base del  Atlas de variaciones en la práctica médica español, ECHO ha utilizado el marco de rendimiento (performance) de la OCDE, ampliamente aceptado, estudiando varias de sus dimensiones (la utilización y el acceso equitativo a la atención efectiva, de calidad y con seguridad;  y la eficiencia tanto en términos de costes de oportunidad  como de  eficiencia a nivel de proveedor) y el uso de indicadores elaborados o validados por varias de las iniciativas mencionadas. Esta orientación científica, en lugar de centrarse en "las diferencias promedio”,  busca analizar las variaciones sistemáticas en el rendimiento.

 

  

La conjunción de investigadores de diferentes países con diferentes trasfondos y habilidades ha ayudado a abordar aspectos metodológicos (tamaño de las áreas, papel del índice de comorbilidad en el  ajuste de riesgos) que tienen a un nivel meramente nacional menos validez externa. Las comparaciones entre países (en términos de equidad, actuación o resultados clínicos) permiten aprender a unos países de otros y a cada uno del conjunto.

La muestra de trabajos de ECHO ofrece numerosos hallazgos orientados a las políticas que se podrían utilizar para reforzar la eficaciade los  sistemas de salud al tiempo que mejoran su sostenibilidad. Como ejemplos escogidos de entre sus resultados,  Enrique Bernal  (et al) apuntan que ECHO ha puesto de manifiesto que:  

(i) al nivel de la población, la carga de la enfermedad isquémica coronaria apenas explica la variación en la exposición a procedimientos de revascularización, con algunas zonas verosímilmente sobreexpuesta y  mientras otras puedan estar subatendidos ;  

(ii) los procedimientos ortopédicos se realizan de manera diferente entre los quintiles de renta, no siempre de manera coherente con el gradiente social, lo que despierta preocupaciones sobre el acceso efectivo a tales procedimientos;  

(iii) las tasas de letalidad varían dramáticamente entre hospitales de alto volumen, independientemente de las diferencias en la casuística de los pacientes, lo que apunta a la responsabilidad de las instituciones asistenciales en los diferentes resultados;  

(iv) la variación sigue siendo alta y estable en el tiempo para los ingresos potencialmente evitables en enfermedades crónicas, con independencia del creciente número de políticas de atención a enfermos crónicos desplegado por toda Europa;  

(v) la variación en los procedimientos de menor valor es enorme, dentro y entre los países, lo que implica costos de oportunidad inaceptables en aquellas áreas cuya actuación está por encima del patrón de referencia.

El proyecto ECHO está desarrollando algunas de las herramientas necesarias para tomar decisiones informadas sobre el desempeño de los servicios de salud europeos y sus trabajos proporcionan un útil análisis sobre importantes cuestiones de política actuales. Algunos de los trabajos de este Suplemento pueden servir  como llamada de atención para despertar de su letargo a los decisores europeos.