domingo, 6 de marzo de 2011

De dosis personalizadas y evidencias

Gaceta Sanitaria acaba de “colgar” en su  sección “Avance online”  una interesante carta escrita por tres habituales de GCS - Gestión Clínica y Sanitaria -  (Salvador Peiró, Gabriel Sanfélix y Enrique Bernal-Delgado) - que puede leerse AQUÍ - sobre la dispensación de medicamentos en dosis personalizadas.
El argumento de la carta es bastante sencillo: si ya se ha probado y no funciona, ¿por qué implantarla?.  Para desarrollar este argumento, nuestros sospechosos habituales echan mano del “experimento” con dosis personalizadas desarrollado en Galicia de mayo de 2003 a mayo de 2004, cuyos resultados se publicaron, también en Gaceta Sanitaria, en 2007 (puede leerse AQUÍ),  acompañados de un comentario de Jaume Puig, otro habitual de GCS (su comentario , puede leerse AQUÍ). 
En ese experimento, y durante 12 meses, “292 médicos de familia voluntarios (de 46 equipos de atención primaria distribuidos por toda Galicia y cubriendo aproximadamente la sexta parte de la población gallega) y 167 oficinas de farmacia ubicadas en la zona de influencia de tales equipos utilizaron un sistema de prescripción en dosis personalizada para algunos antibióticos”. Los ahorros obtenidos fueron mínimos (en torno al 0,003% del gasto farmacéutico) y  hubieran desaparecido en su casi totalidad adaptando el tamaño de algunos envases (por ejemplo: muchos médicos prescriben una semana de antibióticos [3 x 7 = 21 comprimidos] cuando las cajas son de 24; modificar los envases a la moda de las solicitudes hubiera supuesto ahorrar directamente un 86% de los excedentes).
Estos pobres resultados se produjeron en antibióticos, probablemente el grupo de medicamentos que mejor se prestan a las dosis personalizadas por  usarse en tratamientos de duración limitada en el tiempo. Sorprendentemente, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios ha optado por iniciar las dosis personalizadas con paracetamol y algunos anti-inflamatorios, un tipo de medicamentos con pautas de tratamiento poco definidas (mientras tenga fiebre, si tiene dolor), que pueden también obtenerse sin receta,  y en el que los sobrantes pueden emplearse en nuevos procesos álgicos. Esto es, en un tipo de fármacos razonablemente habitual en los botiquines caseros y en los que el excedente en la prescripción para un proceso no parece especialmente problemático.
Adicionalmente, y aunque el “experimento” en Galicia no lo valoró, la dosis personalizada, tiene costes. Más allá de los costes de la informatización, la gestión de caducidades, la modificación de los almacenamientos, etc., preocupan los costes de seguridad (errores de dispensación, en los prospectos, confusiones en los domicilios, …). De una forma u otra, la información relevante para los pacientes (nombre del medicamento, caducidad, prospecto, …) que hasta ahora estaba asociada al envase va a tener que asociarse a cada unidad y esto puede generar numerosos problemas. Y por cuidadosos que sean farmacéuticos y pacientes, un sistema que dispensa 1000 millones de recetas anuales tiene numerosas oportunidades de error.
La racionalidad de la dispensación en dosis personalizada se basa en la suposición de que 24 comprimidos son más caros que 21. Una suposición muy discutible en un sistema en que la fijación de precios es opaca, resistente a cualquier interpretación en función de la aportación clínica del producto y en el que, en todo caso, los precios no se relacionan directamente con las cantidades contenidas en un envase  (un envase con 24 comprimidos no vale el doble que uno con 12; una comprimido de 10 mg no vale la mitad que uno de 20 mg). El “experimento” gallego, que contó con la colaboración del Ministerio de Sanidad, aportaba “evidencias” para conocer el valor real de la unidosis.  También para conocer el valor real de las “evidencias” para la políticas sanitarias.
Tiempo al tiempo, llegarán las “evaluaciones” oficiales de  esta política. Todas las diferencias entre el tamaño de una caja y una prescripción serán ahorros. Si alguien prescribe 15 comprimidos no serán 3 más que una caja de 12, sino 9 ahorrados sobre una caja de 24. Cuanto más se venda y más gastemos, más habremos ahorrado.  No habrán valoraciones de costes. Tampoco de errores y efectos adversos. Tiempo al tiempo.