Comentario sobre: Pekola P, Linnosmaa I, Millola H. Does
competition have an effect on price and quality in physiotherapy? Health Econ. 2017;26:1278-90.
Hay una clara asimetría de información entre el profesional y el paciente;
y también entre el profesional y el que le contrata (o reembolsa servicios).
Más cuanto más complejo sea el servicio que se presta, y sus características
observables sean menores o más confusas. En las sesiones de fisioterapia para
discapacitados cabría pensar que se trata de un proceso-servicio relativamente
bien acotado y que, por lo tanto, se podría establecer un modelo de
contratación que estimulara la competición para conseguir “value for money“.
Además, cabría esperar mayor sensibilidad a las diferencias en calidad pues se
trata de municipios pequeños con desplazamiento financiado y sin copagos.
El modelo de selección previa de proveedores locales a través de unos
indicadores de calidad, se desarrolla en Finlandia con unos algoritmos de
puntuación, que sin embargo luego no se publican ni están disponibles para los
pacientes. Sin embargo, un estudio reciente que analizaba este caso, muestra
resultados desalentadores para las tesis de impulsar la rivalidad entre
proveedores a través de la capacidad de decisión del paciente, ya que ni se
bajan precios, ni se asocia competencia con mayor puntuación de calidad.
El asunto tiene gran importancia en el debate sanitario... a) porque
estamos ante un paradigma de empoderamiento del consumidor (pacientes autónomo
y activado) b) porque sería muy bueno generar mejores desempeños con aumentos
en la rivalidad entre proveedores; y c) porque existen experimentos amplios de
desvelar indicadores de calidad de proveedores y profesionales para que el
paciente “vote con los pies” y castigue con su inclemente decisión lo que los
gestores no pueden penalizar por falta de conocimiento o legitimación. Las
centrales/observatorios de resultados en diversas CCAA (el catalán (1) es el de
referencia), muestran un meritorio esfuerzo de trasparencia, que tiene toda la
justificación en los derechos de los ciudadanos, pero no tanto desde el punto
de vista de generar los efectos en la eficiencia que algunos esperan de ellos. El tiempo de espera no es un gran motor para la búsqueda de otros
proveedores diferentes al próximo y habitual; si la elasticidad de la demanda
al tiempo de espera en cataratas en el Reino Unido fue de -0,1 (2) cabe
imaginar que, para procesos menos acotados o más crónicos, el paciente será más
renuente a buscar ofertas lejanas. En operaciones de cadera se observa que los
más graves están menos dispuestos a viajar buscando calidad, y que la distancia
hace decaer rápidamente la demanda (3).
Las relaciones de confianza para diversas especialidades y problemas de
salud, tienen ventajas sobre la búsqueda de subastas de tiempo, calidad y
costes para cada episodio de cuidados o procesos. Lo que se refuerza cuando hay
un sistema de Atención Primaria que guía las decisiones, y facilita una
pre-coordinación con procesos asistenciales integrados inter-niveles. La deseable soberanía del consumidor bien informado, acaba siendo más bien
la excepción que la norma, ante la reducida sensibilidad a precios, la escasa e
inespecífica información sobre la calidad, la preferencia al proveedor local, y
la reputación altamente custodiada y gestionada por los propios proveedores.
Parafraseando a Bogart, para mejorar el desempeño, siempre nos queda la
competencia por comparación entre proveedores que mejora el desempeño por la
propia importancia que éstos prestan a su reputación (sea por la bondadosa
motivación intrínseca o por la pérfida vanidad).
José R. Repullo
Profesor de la Escuela Nacional de Sanidad (ISCIII – IMIENS) y Director
Técnico de la Fundación para la formación de la OMC
