jueves, 19 de julio de 2018

Sin información pública, la competencia no mejora ni la calidad ni el precio del servicio, por José R. Repullo

Comentario sobre: Pekola P, Linnosmaa I, Millola H. Does competition have an effect on price and quality in physiotherapy? Health Econ. 2017;26:1278-90.

Hay una clara asimetría de información entre el profesional y el paciente; y también entre el profesional y el que le contrata (o reembolsa servicios). Más cuanto más complejo sea el servicio que se presta, y sus características observables sean menores o más confusas. En las sesiones de fisioterapia para discapacitados cabría pensar que se trata de un proceso-servicio relativamente bien acotado y que, por lo tanto, se podría establecer un modelo de contratación que estimulara la competición para conseguir “value for money“. Además, cabría esperar mayor sensibilidad a las diferencias en calidad pues se trata de municipios pequeños con desplazamiento financiado y sin copagos.


El modelo de selección previa de proveedores locales a través de unos indicadores de calidad, se desarrolla en Finlandia con unos algoritmos de puntuación, que sin embargo luego no se publican ni están disponibles para los pacientes. Sin embargo, un estudio reciente que analizaba este caso, muestra resultados desalentadores para las tesis de impulsar la rivalidad entre proveedores a través de la capacidad de decisión del paciente, ya que ni se bajan precios, ni se asocia competencia con mayor puntuación de calidad.


El asunto tiene gran importancia en el debate sanitario... a) porque estamos ante un paradigma de empoderamiento del consumidor (pacientes autónomo y activado) b) porque sería muy bueno generar mejores desempeños con aumentos en la rivalidad entre proveedores; y c) porque existen experimentos amplios de desvelar indicadores de calidad de proveedores y profesionales para que el paciente “vote con los pies” y castigue con su inclemente decisión lo que los gestores no pueden penalizar por falta de conocimiento o legitimación. Las centrales/observatorios de resultados en diversas CCAA (el catalán (1) es el de referencia), muestran un meritorio esfuerzo de trasparencia, que tiene toda la justificación en los derechos de los ciudadanos, pero no tanto desde el punto de vista de generar los efectos en la eficiencia que algunos esperan de ellos. El tiempo de espera no es un gran motor para la búsqueda de otros proveedores diferentes al próximo y habitual; si la elasticidad de la demanda al tiempo de espera en cataratas en el Reino Unido fue de -0,1 (2) cabe imaginar que, para procesos menos acotados o más crónicos, el paciente será más renuente a buscar ofertas lejanas. En operaciones de cadera se observa que los más graves están menos dispuestos a viajar buscando calidad, y que la distancia hace decaer rápidamente la demanda (3).


Las relaciones de confianza para diversas especialidades y problemas de salud, tienen ventajas sobre la búsqueda de subastas de tiempo, calidad y costes para cada episodio de cuidados o procesos. Lo que se refuerza cuando hay un sistema de Atención Primaria que guía las decisiones, y facilita una pre-coordinación con procesos asistenciales integrados inter-niveles. La deseable soberanía del consumidor bien informado, acaba siendo más bien la excepción que la norma, ante la reducida sensibilidad a precios, la escasa e inespecífica información sobre la calidad, la preferencia al proveedor local, y la reputación altamente custodiada y gestionada por los propios proveedores.


Parafraseando a Bogart, para mejorar el desempeño, siempre nos queda la competencia por comparación entre proveedores que mejora el desempeño por la propia importancia que éstos prestan a su reputación (sea por la bondadosa motivación intrínseca o por la pérfida vanidad).

José R. Repullo
Profesor de la Escuela Nacional de Sanidad (ISCIII – IMIENS) y Director Técnico de la Fundación para la formación de la OMC
 

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