Continuando la publicación diacrónica de los post aparecidos en Nada es Gratis (aquí la intro, aquí el primero y aquí el segundo) como concentrado de los distintos capítulos del informe Sistema Nacional de Salud: diagnóstico y propuestas de
avance, aquí va el correspondiente al tercer capítulo. En él, Pilar García-Gómez y Alexandrina Stoyanova
analizan las principales políticas de salud españolas
(obesidad, tabaquismo, alcoholismo, salud infantil, etcétera), señalan sus principales problemas y proponen algunas líneas de
mejora.
La salud no sólo depende de los factores genéticos y biológicos y de
las intervenciones sanitarias; está fuertemente influida por el entorno
de las personas, por cómo viven, trabajan, comen, duermen, se
relacionan, se mueven o disfrutan de su ocio. Estas condiciones de vida
son el resultado de decisiones individuales y están determinadas por
factores sociales, culturales, económicos o medioambientales. Por tanto,
entre las decisiones relevantes que influyen en la salud de la
población se encuentran las relacionadas con la atención sanitaria y las
que emanan de los ámbitos público y privado, político y civil (Artazcoz et al. 2010). Hay que promover políticas que trasciendan las estrictamente sanitarias y poner el énfasis en iniciativas bajo el marco de Salud en todas las políticas,
avanzando en la actuación sobre los determinantes de la salud presentes
en ámbitos no sanitarios (educación, vivienda, fiscalidad, mercado de
trabajo, medioambiente, políticas de movilidad y de inmigración, entre
otras).
La lista de actuaciones o políticas relacionadas con la salud de
sectores distintos al sanitario es demasiado extensa para abordarla
exhaustivamente en este post. Por ello, nos centraremos sólo en algunas
para las cuales la evidencia empírica ha mostrado su efecto sobre el
estado de salud de la población. En concreto, discutiremos algunas
relacionadas con los hábitos de vida más relevantes para la salud, otras
dirigidas a la protección de la salud en la infancia o, finalmente,
referidas a las desigualdades en salud.
En países desarrollados como España, donde tanto la mortalidad como
la morbilidad están vinculadas a enfermedades crónicas, cabe destacar el
papel fundamental de los hábitos de vida y comportamientos relacionados
con la salud (Cawley y Ruhm 2011).
Seguir una dieta desequilibrada, realizar poca actividad física,
consumir alcohol en exceso, tabaco o sustancias ilegales destacan entre
los factores de riesgo para la salud y el bienestar relacionados con el
comportamiento individual. En la actualidad, el sobrepeso y la obesidad
constituyen uno de los problemas para la salud más importantes a escala
mundial (International Obesity Task Force 2012), ocupando España, donde uno de cada diez niños y el 17% de los adultos son obesos (Instituto Nacional de Estadística, 2013),
uno de los primeros puestos en el ranking europeo. Si bien la obesidad
ha sido identificada como problema de salud pública en España y se
diseñó y desarrolló la Estrategia NAOS para abordarlo (Estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad),
con esperanzadores comienzos y reconocimiento internacional, la misma
ha perdido visibilidad con el estallido de la crisis económica que ha
relegado a un segundo plano políticas (no solo de sanidad sino también,
por ejemplo, educativas) cuyos resultados son sólo visibles a largo
plazo. Sin embargo, esto no las convierte en menos necesarias. La falta
de inversión en políticas adecuadas para combatir la obesidad agravará
los problemas de salud en las próximas décadas, especialmente en los
grupos sociales más desfavorecidos.
Por otro lado, el consumo de tabaco está entre los principales
factores de riesgo de varias enfermedades crónicas, como el cáncer y las
enfermedades pulmonares y cardiovasculares, y una de las principales
causes de mortalidad evitable en el mundo (WHO, 2011). El descenso acumulado en el consumo de cigarrillos del 21% entre 2006 y 2011, según datos de la Encuesta de Presupuestos Familiares
de 2011, evidencia el impacto positivo de las últimas reformas
legislativas en materia de tabaco en España. La mayor caída se concentra
en 2011 (13%), año de la ampliación de la ley de espacios libres de
humo en los bares y restaurantes. Parte de la demanda se ha desplazado
al consumo de otras labores del tabaco (picadura para liar, picadura de
pipa o puros y puritos) en parte por su diferente tratamiento fiscal (López-Nicolás et al 2013; López-Nicolás et al. 2013).
Por ello, se debe avanzar en la equiparación de la carga fiscal entre
distintas labores del tabaco. Asimismo, el consumo de alcohol es el
tercer factor de riesgo en magnitud para la salud de la población en
Europa (Anderson y Baumberg 2006).
En España, preocupa especialmente el consumo de alcohol entre los
jóvenes por su naturaleza adictiva: el 11% de los hombres de entre 15 y
24 años consume alcohol de manera excesiva (más de 6 bebidas) al menos
una vez al mes, y casi el 5% lo hace semanalmente (Instituto Nacional de Estadística, 2013).
A pesar de ello, los valores del impuesto especial sobre el alcohol
fijados en España nos sitúan entre los países Europeos con menor carga
impositiva. Por tanto, hay margen para aumentar tanto el impuesto
especial ad quantum como el impuesto especial ad valorem sobre el
alcohol.
Las políticas fiscales que se mencionan en el párrafo anterior son
sólo algunos ejemplos de políticas destinadas a modificar las conductas
relacionadas con la salud. El diseño y la aplicación de las mismas
exigen huir de explicaciones sencillas basadas únicamente en decisiones
individuales y entenderlos en toda su complejidad, identificar las
causas e interacciones entre los distintos determinantes de la salud,
entender el papel que desarrolla la influencia del grupo en el que la
persona se relaciona (los llamados peer effects) (López-Nicolás y Viudes de Velasco 2009; Mora y Gil 2013),
y reconocer la existencia de un gradiente social en estos
comportamientos que provoca que se den en mayor medida en grupos
desfavorecidos (Costa-Font y Gil 2008; Costa-Font et al. 2013).
Por consiguiente, deben diseñarse intervenciones que incorporen las
especificidades necesarias para cada colectivo, que han de evaluarse y
adaptarse.
En un contexto de crisis económica como el actual resulta
imprescindible valorar la relación entre pobreza en la infancia,
educación y salud. Los niños que nacen en familias desfavorecidas tienen
menos ingresos y oportunidades laborales y peor salud, tanto en la
infancia como en la edad adulta (Heckman 2012; Almond y Currie 2011).
Las cifras de pobreza en España, incrementada por la crisis económica,
donde un 27,2% de la población infantil vive bajo el umbral de la
pobreza (UNICEF 2012),
revelan una situación preocupante que puede causar un deterioro
irreparable de la salud de la población infantil. Luchar contra la
pobreza infantil y sus consecuencias debería convertirse en prioridad
para las autoridades españolas. Las buenas experiencias de algunos
países desarrollados pueden ser ejemplos a seguir. Entre ellas, destacan
las redes de guarderías en Irlanda, Quebec, los países nórdicos o
Francia que garantizan el acceso a todos los niños a las mismas
oportunidades de desarrollo independientemente del nivel socioeconómico
de los padres. Dicho acceso amortigua los efectos negativos de las
condiciones adversas en la infancia (Herba et al 2013; Geoffroy et al 2012; Geoffroy et al 2010).
De modo similar, la expansión de la educación pública a los tres años a
principios de los 90 en España mejoró el desarrollo educativo infantil,
especialmente el de los niños pertenecientes a familias más desventajas
(Felfe et al 2012).
Un buen sistema educativo es clave para garantizar la igualdad de
oportunidades y disminuir los efectos negativos de las condiciones
adversas en la infancia. Además, la educación es uno de los principales
factores sociales que influyen en las desigualdades en salud en niños y
en adultos a través de su impacto sobre otros determinantes de la salud
tales como las oportunidades del mercado laboral o la adopción de
hábitos de vida saludables (Cutler y Lleras-Muney 2008).
Por lo tanto, la calidad del sistema educativo, la reducción de tasas
de fracaso escolar y la puesta en marcha o refuerzo de estrategias
concretas dirigidas a actividades de refuerzo deben ser objetivos
prioritarios
Aunque garantizar la equidad en salud ha sido uno de los principales
objetivos de política sanitaria en España a lo largo de la última
década, las desigualdades en salud existen, se extienden a lo largo de
toda la escala social y persisten en el tiempo. Las personas con menor
nivel de estudios, los más desfavorecidas económicamente y que viven en
áreas más pobres suelen tener menor esperanza de vida, mayores tasas de
morbilidad y peor salud que los más aventajados (García-Gómez y López-Nicolás 2007; Stoyanova et al 2008; Urbanos-Garrido 2012).
Así pues, las desigualdades en salud derivan en gran medida de las
desigualdades socioeconómicas y por ello su reducción debería constituir
un objetivo prioritario en la agenda política. Para lograrlo hay que
avanzar en el conocimiento de la magnitud de sus diversos mecanismos
causales. Un mayor énfasis en los planes de salud regionales en este
ámbito y el diseño de un marco común de actuación y coordinación a nivel
nacional, así como la promoción de enfoques intersectoriales, en la
línea propuesta por la Comisión de Determinantes de la salud de la OMS, se apuntan como elementos clave para reducir las desigualdades en salud en España.
¿Podemos permitirnos el lujo de destinar recursos a políticas que no funcionan? (Vera 2011).
Por muy buena que sea la intención del responsable del diseño y la
implementación de un programa, estrategia o política, hay un largo
trecho desde la teoría o el diseño sobre el papel a su desarrollo y
puesta en marcha en la práctica. España se encuentra en una posición
rezagada respecto a otros países en la formalización de sistemas que
evalúen de manera reglada las políticas públicas. Un buen número de
políticas deberían iniciarse con una fase piloto con objetivos definidos
antes de la implementación. Dicha fase piloto debería ser evaluada
desde la imparcialidad y con criterios de excelencia científica,
debiendo ser público el acceso a los datos para favorecer la
transparencia y réplica de los resultados. Sin duda, para impulsar la
evaluación de políticas públicas en España se requiere movilizar
recursos económicos. No obstante, la clave fundamental reside en la
voluntad política para promover cambios e introducir innovaciones
estratégicas. De esta voluntad también depende que la evaluación sea
imparcial, se base en el rigor científico y se ponga en conocimiento de
la ciudadanía.
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