Nos hacemos eco hoy de una noticia aparecida en BBC News (AQUÍ), conocida a través de un blog amigo (Salud con cosas), según la cual unas investigadoras inglesas proponen que el NHS pague a la gente para que deje de tener estilos de vida nocivos para la salud.
El tema tiene muchos matices: ¿se ha de pagar a la gente por cosas que -siendo racional- debería estar haciendo?, ¿debe intervenir el gobierno activamente en los estilos de vida de la gente?, ¿funcionan los incentivos económicos para cambiarlos?
En economía de la educación, la literatura es extensa sobre la ausencia de resultados de las políticas de pago a los estudiantes para mejorar sus resultados. En salud, los ejemplos son innumerables sobre la ausencia de efectividad de pagar a los médicos para mejorar los resultados en salud (el conocido “pay for performance”): los incentivos son difíciles de establecer, es difícil medir su consecución y, en consecuencia, acaban estableciéndose sobre variables intermedias de poco valor poblacional. Invitamos al lector a consultar el último número de GCS para ver un resumen de Vicente Ortún sobre el tema (GCS 45, pagina 102), relacionado con otro anterior también suyo (GCS 2009 11(2):71).
Del mismo modo que sabemos que para que las organizaciones sanitarias actúen promoviendo la salud de su población son más efectivas otras consideraciones (motivación, profesionalismo, etc.), ¿porqué no utilizar otros instrumentos para promover en la población los estilos de vida sanos?
En nuestro país, donde conviven excelente indicadores de salud con un uso excesivo de los servicios sanitarios (alta frecuentación y uso de fármacos, sobrediagnóstico, sobreutilización), un primer paso sería mejorar la educación sanitaria de la ciudadanía, cambiando su actitud frente a la salud, y orientándola hacia el autocuidado y la concienciación para el uso responsable de los servicios sanitarios.
Otra opción (compatible con la anterior) sería dar “un empujón” a la población en la dirección de los estilos de vida deseados. Ésto es lo que se conoce como paternalismo libertario, tema de máxima actualidad, tanto por su fundamento teórico (economía del comportamiento), como por su aplicación en salud pública.
El término “paternalismo libertario” fue acuñado en los años 80, si bien ha tenido un fuerte renacimiento a partir del trabajo desarrollado por Richard H. Thaler y Cass R. Sustein (http://nudges.org/), profesores de economía y derecho de la Universidad de Chicago, conocidos también por haber trabajado en la campaña electoral de Barack Obama. El principio básico es sencillo: los seres humanos no son el Homo Economicus descrito en los libros de economía (que con información perfecta y después de razonar todas las alternativas, toma la mejor de las decisiones posibles), sino que nos equivocamos frecuentemente y cargamos con las consecuencias de nuestras decisiones por mucho tiempo. Sin embargo, un pequeño empujón puede ser todo lo que se necesite para tomar una major decision.
El aspecto libertario radica en la insistencia de que, en general, la gente debería ser libre para hacer aquello que le apetezca, descartando alternativas no deseadas. En este sentido, las políticas diseñadas mantendrán o aumentarán la libertad de decisión. El aspecto paternalista radica en el derecho de los “arquitectos de la elección” (gobiernos, empresas) a tratar de influir en el comportamiento de la gente para que vivan más años y tengan una calidad de vida mejor y más saludable. Se defiende que las entidades del sector público y privado hagan esfuerzos conscientes para orientar las elecciones de la gente en direcciones que mejoren su calidad de vida.
La regla de oro es ofrecer toques de alerta que muy probablemente ayudarán y no serán perjudiciales. Un toque de atención, tal y como los autores usan el término, es cualquier aspecto de la arquitectura de la elección que modifica el comportamiento de la gente de una manera previsible, sin prohibir ninguna opción ni cambiar de manera significativa sus incentivos económicos. Para que algo sea considerado un toque de alerta, la intervención ha de ser fácil y barata de evitar.
Las aplicaciones de este concepto en salud pública, y para promover los estilos de vida saludables, son numerosas: que la opción por defecto sea la opción saludable (por defecto, en los restaurantes, no poner el salero en la mesa; dar un único azucarillo al tomar un café en un bar; en un comedor colectivo tipo autoservicio, poner la fruta más cerca de los clientes que los pasteles), escribir en la calzada “look right/left” como en las calles de Londres, descuentos en los gimnasios para los clientes frecuentadores, cuentas de ahorro con el dinero no utilizado en comprar tabaco, etc.
Dejamos como ilustración dos nudges: un “eco-reminder” y un “puntería-reminder”.
Thaler, Richard H. and Cass R. Sunstein. Nudge: Improving Decisions About Health, Wealth, and Happiness. Yale University Press, 2008. http://yalepress.yale.edu/book.asp?isbn=9780300122237
Thaler, Richard H. and Cass R. Sunstein. Libertarian Paternalism. The American Economic Review [AER] 93 (2), (2003): 175-179. http://zonecours.hec.ca/documents/H2006-1-640111.Texte13-30-253-00-E05-LibertarianPaternalism%282%29.pdf).
Me gusta lo de los toques de alerta, de hecho Nudge está pendiente de lectura, y creo que esta semana lo empiezo.
ResponderEliminarGracias por leerme y por enlazarme.
Saludos