VaLGS de aniversario (*), por Salvador Peiró y Ricard Meneu

VaLGS de aniversario

Y este sabor nostálgico,/ que los silencios ponen en la boca,/ 

 posiblemente induce a equivocarnos/ en nuestros sentimientos

Vals de aniversario. Jaime Gil de Biedma.

Con la que está cayendo. Y nosotros de cumpleaños. Pero sería imperdonable desatender el breve momento de reflexión que permiten los aniversarios redondos. Son ya 25 años de la Ley General de Sanidad (LGS). Más allá de entonar los habituales cánticos que en la efeméride  celebran la historiografía mítica sobre la providencial contribución de la LGS a la salud de nuestros conciudadanos, hemos creído que, especialmente en estos tiempos, podría ser más útil evocar algunas de sus penurias e insuficiencias.

La LGS atesora sobrados méritos. Entre ellos, y no el menos admirable, su propia existencia. De la LGS se suele olvidar la inquina que rodeó su nacimiento. La áspera oposición que encontró entre –y rescatamos una palabra de entonces- los búnkeres gremiales, sociales y políticos. También, la no menos fratricida beligerancia entre sus partidarios. En este ambiente surgió una Ley que, si bien nunca mostró una gran vitalidad ni grandes capacidades para reformar el sistema sanitario, se ha revelado como inusualmente longeva en su prácticamente inmaculado texto. 

Más dudoso es hasta que punto el Sistema Nacional de Salud (SNS) ha seguido la hoja de ruta marcada por la LGS. El énfasis en la atención primaria resultó ser más retórico que efectivo. Si la LGS expresaba su intención de acabar con “una pluralidad de sistemas sanitarios funcionando en paralelo, derrochando las energías y las economías públicas y sin acertar a establecer estructuras adecuadas a las necesidades de nuestro tiempo”, no parece que el SNS actual sea un trasunto demasiado fiel de estos designios. Si la LGS concibió el SNS “como el conjunto de los servicios de salud de las Comunidades Autónomas convenientemente coordinados”, la articulación real de esta coordinación nunca consiguió superar –tampoco tras la Ley de Cohesión- el estado volitivo.

La LGS narraba como “a las funciones preventivas tradicionales se sumarán otras nuevas, relativas al medio ambiente, la alimentación, el saneamiento, los riesgos laborales, etc., que harán nacer estructuras públicas nuevas a su servicio“. La Ley de Salud Pública actualmente en tramitación intenta, cierto que con cierto retraso, abordar la reencarnación de estas “nuevas” funciones. Ya veremos. El SNS siempre ha sido muy impermeable a la innovaciones organizativas, y es precisamente esta parte de encaje entre la LGS y la salud pública una de las que más recortes han sufrido. Curiosamente, respecto a la universalización de la asistencia, uno de los méritos más atribuidos a la LGS, su posicionamiento fue extremadamente tímido: “por razones de crisis económica que no es preciso subrayar, no generaliza el derecho a obtener gratuitamente dichas prestaciones sino que programa su aplicación paulatina”.
Con todo, la bondad de las leyes no debe juzgarse tanto por la congruencia de su desarrollo como por su contribución al logro de los objetivos sociales pretendidos. La LGS fue, sobre todo, una ley continuista con los esquemas de asistencia sanitaria previamente desarrollados por la Seguridad Social. Recordemos que buena parte de nuestro sistema sanitario actual deriva de la construcción de los grandes hospitales de la Seguridad Social, del MIR y de la medicina de familia. Todos desarrollos previos a la LGS, como también eran previas las primeras hornadas de hospitales comarcales y los primeros equipos de atención primaria. Y en 1985 la cobertura del sistema sanitario de la Seguridad Social ya superaba el 85% de la población. En ese sentido, la LGS permitió –o, al menos, no obstaculizó– el despliegue de la moderna estructura asistencial que venía desarrollando la Seguridad Social y, en resumen, la construcción de un SNS que hoy valoramos como asistencialmente competente, razonablemente armónico, socialmente cohesionador y en el que –pese a la ausencia de estímulos específicos- ha prosperado la excelencia profesional y el desarrollo tecnológico.

En el mismo sentido, la LGS también permitió -o no obstaculizó- la pervivencia de los peores rasgos de la atención sanitaria de la seguridad social: el desarrollo de un sistema muy disfuncional con descuido de la atención primaria, grandes agujeros en la coordinación entre niveles asistenciales, la combinación de hiperfrecuentación y grandes deficiencias en la atención a los pacientes crónicos, la consolidación de estructuras organizativas burocráticas, poco transparentes en su gestión y con muy escasa participación social,  la fascinación por la incorporación de nuevas tecnologías y medicamentos sin consideración de su valor real para los pacientes, los esquemas casi-funcionariales para la gestión del personal sanitario o la separación entre las actividades asistenciales y de salud pública.

Sería imperdonable, decíamos, no aprovechar los aniversarios redondos para introducir cierto grado de reflexión entre los coros de la celebración. Una reflexión en que las leyes, la política y la gestión sanitaria no se juzguen por sí mismas, sino en función de sus efectos sobre la salud de los pacientes y las poblaciones, por su capacidad para prestar una asistencia segura, efectiva, centrada en los pacientes, sin demoras inaceptables, eficiente y equitativa. Los méritos de la LGS en este terreno no son despreciables. Sus insuficiencias tampoco.

Todo es igual, decía Gil de Biedma en su poema Vals de aniversario. Y si no igual, al menos muy parecido podríamos decir nosotros. Si la LGS ha permanecido vigente 25 años es, en buena parte, porque el SNS se ha mostrado extraordinariamente inmovilista en este periodo. Su estrategia básica ha sido crecer cuando se podía y aguantar el chaparrón cuando venían mal dadas. Ser, más o menos, pero ser siempre lo mismo.  Hoy -y siempre, pero hoy más que nunca- se requieren cambios profundos en el sistema sanitario, rediseñar sus estructuras y adaptarlas a las necesidades sanitarias reales de la población y los recursos reales disponibles.  No esta mal celebrar estos 25 años. Ni recordar la extraordinaria persona que fue su principal artífice, el profesor Ernest Lluch. Pero sería mejor celebrarlo poniendo un empeño similar al que exigió su promulgación en la superación de sus actuales insuficiencias. O, al menos, de algunas.  

(*) Una versión excesivamente "editada" de este texto se publicó en Diario Médico 20-4-2011