Hoy aparece publicada en El País una "tribuna" firmada por Miquel Porta y Xavier Arbós titulada "La salud pública exige más cooperación". Ofrecemos al píe de este post (seguir leyendo) una versión más amplia del texto, del que aquí se destacan sus principales ideas:
Ideas para el debate del proyecto de Ley General de Salud Pública
La cooperación horizontal entre Comunidades Autónomas: el caso de la Salud Pública
(una propuesta de salida ambiciosa y pragmática ante la crisis y ante el final del “pues yo más”)
Principales ideas del texto:
– La naturaleza físico-química, epidemiológica, ambiental y económica de muchos riesgos para la salud exige aplicar políticas que trascienden las fronteras autonómicas.
– Proteger eficientemente a los ciudadanos de riesgos que operan en escalas geográficas transcomunitarias exige un mayor grado de cooperación horizontal y vertical.
– La cooperación horizontal puede dar respuesta a riesgos que trascienden a cada CC.AA.
– La cooperación de las CCAA en salud pública debe centrarse más en los efectos que van a disfrutar los ciudadanos. De hecho, en ello debe centrarse más todo el sistema de salud pública.
– Ahora que las Cortes debaten el Proyecto de Ley General de Salud Pública es importante que sepamos por qué, en qué y para qué es esencial esa ley y la cooperación de las CC.AA. en salud pública.
– Podemos cambiar el recelo que durante la Transición provocaba la cooperación entre CC.AA. por la confianza en el progreso que ésta favorece.
– La salud pública es un buen motivo, una sólida piedra de toque y un amplio cauce para que la cooperación horizontal y vertical avancen.
– La salud pública es, probablemente, uno de los mejores ejemplos que existen en España de cooperación horizontal.
– Apreciar lo que ya cooperan las CC.AA. ayudará a políticas vitales para salir de la crisis.
– En España los convenios y acuerdos formalizados entre CC.AA. al amparo del artículo 145.2 de la Constitución siguen siendo grandes desconocidos, aunque la colaboración informal entre comunidades parece ser mucho más amplia. El análisis de sus características en el campo de la salud pública es prácticamente nulo. Es urgente subsanar esta carencia.
– Potenciar la cooperación en salud entre CC.AA. sería bien valorado por los ciudadanos
– Aumentar la cooperación entre CC.AA quitará hierro a los ensueños recentralizadores y a los soberanistas.
– La crisis económica frena en seco la perniciosa ideología del “pues yo más”. La ideología de la cooperación ofrece una salida factible, pragmática y atractiva.
– Un problema de como se trabaja actualmente en el Consejo Interterritorial (CI) de Salud es que se fía mucho al consenso y a la deliberación informal. En cambio, faltan análisis en profundidad de los problemas, análisis que sólo un organismo bien dotado en recursos humanos y técnicos puede efectuar, análisis que son fundamentales para equilibrar las presiones de los grupos de interés. Y faltan mecanismos democráticos de decisión, de modo que quienes queden en minoría acaten las decisiones de la mayoría.
– Las decisiones y la evaluación de su impacto rara vez están suficientemente apoyadas en órganos técnicos con la suficiente capacidad y estabilidad. Por eso es importante que la nueva ley de salud pública permita crear (si no ahora, dentro de poco tiempo) la Agencia Española de Salud Pública.
– Quizá la Comisión de Salud Pública del CI sea uno de los órganos del Estado del que más cooperación surge. No obstante, los protagonistas de ella prefieren actuar en marcos poco formalizados. Prácticamente siempre por consenso y utilizando procesos informales de deliberación, con un grado excesivamente alto de politización de los problemas y, por tanto, sin apenas espacio para el análisis técnico de cuestiones que habitualmente tienen un alto grado de complejidad y, además, enormes intereses económicos de grupos de interés perfectamente organizados en su permanente labor de presión, con frecuencia contraria a la toma de decisiones que supongan un ahorro de recursos públicos. Esa informalidad, el excesivo papel del consenso y la debilidad técnica de los procesos de decisión plantea graves problemas; por ejemplo, de seguridad jurídica y de eficiencia. Las instituciones (la Agencia Española de Salud Pública, las otras agencias y organismos autonómicos y municipales) ayudarían a resolver esos problemas. Algunas de tales instituciones están y estarán en Madrid, otras no; algunas instituciones autonómicas y municipales ya existen, sólo necesitan que se les reconozca o refuerce la legitimidad necesaria para actuar fuera de su propia CC.AA, para firmar acuerdos inter-CC.AA., para promover alianzas con organizaciones ciudadanas de ámbito estatal, etc.
– Existe un llamativo déficit de análisis sobre la actividad, la productividad y el impacto en salud del propio sistema de salud pública.
* Investigador del Instituto Municipal de Investigación Médica (IMIM) - Hospital del Mar, catedrático de la Universidad Autónoma de Barcelona y catedrático adjunto de la Universidad de Carolina del Norte. Junto con Xavier Arbós Marín (catedrático de Derecho Constitucional en la Universidad de Barcelona), el autor organiza un encuentro sobre los temas del texto en la Universidad Internacional Menéndez Pelayo el martes 26 y el miércoles 27 de julio de 2011 (www.uimp.es).
(una propuesta de salida ambiciosa y pragmática ante la crisis y ante el final del “pues yo más”)
Algo debe esconder la idea de que las Comunidades Autónomas deben cooperar más entre ellas a fin de servir mejor a los ciudadanos para que –pareciendo tan obvia– se hable tan poco de ella. Las Comunidades Autónomas (CC.AA.) pueden cooperar en sentido “vertical” (esto es, con entidades de distinto nivel territorial, como el gobierno central o los ayuntamientos) y en el plano “horizontal” (entre ellas). De las dos formas de cooperación, con mucho la menos habitual en los discursos políticos es la horizontal. Y , sin embargo, esa colaboración no sólo responde a una necesidad profunda de los Estados descentralizados contemporáneos, federales o no. Además –y de forma clara , probablemente ejemplar, en el caso de la salud pública– su acción es a menudo imperativa. Pues, dicho en términos gráficos, “los virus y los contaminantes ambientales no conocen las fronteras autonómicas”. Ni son más vulnerables a la acción del gobierno central que a la de las CC.AA. En efecto, la naturaleza físico-química, microbiológica, epidemiológica, ambiental, económica y cultural de muchos procesos condicionantes de la salud colectiva exige adoptar políticas –estructurales y coyunturales, puntuales y a largo plazo, formales y funcionales, técnicas, políticas y culturales– que trascienden las delimitaciones administrativas, jurídicas y políticas.
Muchos de los procesos que más dañan nuestra salud y que operan en el espacio geofísico, económico y cultural español no conocen el artículo 145.2 de la Constitución; pero sí lo conocen y pueden aplicarlo los responsables de las políticas que deben protegernos de aquellos procesos. Dicho artículo regula el régimen general de la cooperación horizontal entre CC.AA. Establece que los Estatutos de las comunidades pueden prever los términos en que éstas podrán desarrollar dos tipos de instrumentos de cooperación: convenios entre CC.AA. para la gestión y prestación de servicios propios de las mismas (en este caso la única exigencia es la comunicación de los convenios a las Cortes Generales); y, en los demás supuestos, acuerdos de cooperación (que necesitan la autorización de las Cortes Generales). También otras leyes e instrumentos jurídicos vigentes promueven fórmulas de coordinación y cooperación vertical y horizontal (protocolos de colaboración, pactos, planes integrales, agencias, conferencias sectoriales).
Sin menoscabo de que el artículo 145.2 adolezca de deficiencias jurídicas, su aplicación –hoy, probablemente, demasiado infrecuente– tiene un alto potencial de impacto social. Y es plenamente compatible con una democrática pluralidad de ideas y estrategias políticas. Aunque, eso sí, exige definir bien en qué y para qué se va a cooperar: requiere centrarse más en los efectos que se espera disfruten los ciudadanos, y no sólo en los servicios a ofertar.
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Parece que tras más de 30 años de Constitución el artículo 145.2 no ha permitido precisar, en la práctica, qué tipo de actuaciones cooperativas han de ser consideradas convenios y cuáles acuerdos, o qué hay que entender por gestión y prestación de servicios propios. Ello es de gran importancia, pues, como acabamos de ver, de dicha distinción depende que sea necesaria o no la autorización de las Cortes.
Y, como han señalado diversos juristas, si ya la regulación constitucional es insuficiente para distinguir con claridad ambas figuras (convenios y acuerdos), a menudo los Estatutos de Autonomía han eliminado, en buena medida, el único criterio de diferenciación –el régimen de intervención de las Cortes Generales–, provocando, en consecuencia, un alto grado de identificación entre los convenios y los acuerdos. Además, a menudo han añadido otros requisitos que acentúan la rigidez de los convenios.
En efecto, la definición y régimen de los convenios (“supuestos, requisitos y términos”), así como la regulación de la intervención de las Cortes (“carácter y efectos de la correspondiente comunicación”) corresponden a los Estatutos de Autonomía, los cuales, en la medida en que hacen uso de esa facultad (que no “deber”), delimitan también por exclusión el alcance de los acuerdos. La interpretación de qué deba entenderse por “servicios propios” ha sido diversa, al parecer. Algunos juristas han considerado que la “gestión y prestación de servicios propios” de las Comunidades equivale a función o actividad administrativa, con lo cual abarca prácticamente cualquier actuación en ejercicio de las competencias ejecutivas de las CC.AA. Algunos Estatutos optan por identificar esos “servicios propios” con los referidos a “servicios propios correspondientes a materias de su exclusiva competencia”. Otros consideran, sin embargo, que tales “servicios propios” son, sin más, aquéllos de “su competencia”. También se ha discutido si el objeto de los convenios ha de referirse al “ejercicio” de ciertas competencias, sin afectar a la indisponible “titularidad” de las mismas.
En cualquier caso, aunque la distinción entre convenios y acuerdos puede resultar un tanto problemática en ciertas circunstancias, lo más llamativo es que –en salud pública y en otras políticas– apenas se ha utilizado ninguno de los dos tipos de instrumentos: tras varias décadas de funcionamiento del Estado autonómico, en contadas ocasiones se ha solicitado autorización a la Cortes para un acuerdo entre CC.AA., y al parecer apenas se han formalizado algunas docenas de convenios entre CC.AA., cuando los convenios entre el Estado y las CC.AA. se cifran en miles. Si no estoy equivocado, nunca se ha firmado un convenio multilateral entre todas las CC.AA., ni siquiera entre la mayor parte de ellas –un hecho que algunos juristas consideran realmente excepcional a nivel mundial entre estados descentralizados.
Los recelos que durante la Transición provocaba la cooperación entre CC.AA. y otros miedos ancestrales tienen su reflejo en el apartado 1 del artículo 145 de la Constitución: “En ningún caso se admitirá la federación de Comunidades Autónomas”. Si hoy esta prohibición le parece peculiar o pintoresca a alguien, cabe pensar que esos miedos son ahora mucho más minoritarios que en 1979. Por otra parte, debe señalarse que dicha prohibición recoge una similar que había en la Constitución de la Segunda República española de 1931 (de acuerdo con la cual “en ningún caso se admite la Federación de regiones autónomas”). También hay que saber que aquella prohibición existe en otros países de estructura federal o compleja (como Suiza, Estados Unidos de América, México, Argentina).
Los redactores de los primeros Estatutos de Autonomía apenas dieron importancia a la cooperación horizontal. Su preocupación fundamental era, en la mayoría de los casos, asumir el mayor número posible de “competencias exclusivas”. Los impulsores de los nuevos Estatutos aprobados durante la VIII Legislatura (2004 - 2008) apenas corrigieron esas deficiencias. En realidad, el concepto de “gestión y prestación de servicios propios” es tan amplio que prácticamente todos los acuerdos podrían, si los Estatutos así lo dispusieran, subsumirse en él, y de esta forma evitar la necesidad de autorización de las Cortes. Pero si se entiende “propios” como sinónimo de “competencias exclusivas”, todos los convenios sobre materias que no sean de competencia exclusiva (es decir, la mayoría) serán considerados “acuerdos de cooperación” y, por tanto, requerirán la autorización de las Cortes.
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En España los convenios y acuerdos formalizados entre CC.AA. siguen siendo hoy grandes desconocidos. Cierto que esas docenas de convenios se refieren a pactos formalizados al amparo del artículo 145.2 de la Constitución, siendo la colaboración informal entre comunidades –como decíamos– mucho más amplia. Aunque igualmente marginada en los discursos políticos hegemónicos. El análisis de sus características en el campo de la salud pública es prácticamente nulo. Es urgente subsanar esta carencia: necesitamos análisis rigurosos, detallados y profundos de las múltiples facetas que ha tenido y tiene la cooperación horizontal –formal e informal– entre CCAA en salud pública; y a ser posible, por supuesto, en el contexto de la cooperación horizontal en otros campos y en el de la cooperación vertical. Los registros de convenios y acuerdos entre CC.AA. son una fuente de información de suma importancia para poder efectuar una parte de los análisis mencionados.
Existen también numerosos protocolos de colaboración, pactos y otros instrumentos legales, en algún caso incluso dentro del derecho privado. Analizar de forma sistemática, exhaustiva –y cuando sea posible, cuantitativa– estas experiencias de cooperación formal e informal me parece asimismo urgente.
También es necesario que tales análisis incluyan las actividades de cooperación horizontal que se desarrollan mediante otras instituciones, canales y fórmulas; son ejemplos destacados de ellas la Federación Española de Municipios y Provincias (FEMP), las reuniones de los distintos servicios de atención de emergencias, o las conferencias de Parlamentos Autonómicos, de Tribunales de Cuentas Autonómicos o de Defensores del Pueblo de ámbito igualmente autonómico.
Otros instrumentos legislativos promueven fórmulas de coordinación, colaboración y cooperación vertical y horizontal. Es el caso de la Ley 7/1985, reguladora de las Bases del Régimen Local (L.B.R.L.) o de la Ley 30/1992, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común. Esta última, por ejemplo, establece que “la Administración General del Estado, las de las Comunidades Autónomas y las Entidades que integran la Administración Local deberán colaborar y auxiliarse para aquellas ejecuciones de sus actos que hayan de realizarse fuera de sus respectivos ámbitos de competencias”. No parece que existan análisis de las características de esta colaboración en el campo de la salud pública.
Caracterizar los análisis, procesos de decisión y actividades en salud pública de los Órganos centrales del Estado y, en especial, del CI del Sistema Nacional de Salud y de su Comisión de salud pública debería también formar parte de los mencionados análisis acerca de las actividades de cooperación horizontal y vertical. La hipótesis (estoy convencido de que no es sólo mía) es que las decisiones sobre tales actividades, su seguimiento y la evaluación de su impacto rara vez han estado suficientemente apoyadas en órganos técnicos con la suficiente capacidad y estabilidad. Por eso es importante que la nueva ley de salud pública permita crear (si no ahora, dentro de poco tiempo) la Agencia Española de Salud Pública. Porque –como han señalado acertadamente el presidente de la Sociedad Española de Epidemiología, Fernando G. Benavides, y el anterior Director General de Salud Pública, Ildefonso Hernández– la gobernanza del sistema estatal de salud pública no puede ser difusa, sin órganos y procesos decisores claros, sin mecanismos claros de inspección, evaluación y rendición de cuentas.
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Y, en efecto, creo que una de las grandes cuestiones que dichos análisis deberían permitir abordar con fundamento atañe a la posible necesidad de reforzar la capacidad técnica y la eficiencia de las instituciones y organizaciones (de cooperación o no) en salud pública: en especial, la capacidad de las instituciones y organizaciones responsables de aplicar políticas de salud pública, laboral y ambiental transcomunitarias (políticas ‘trans-CC.AA’ dentro del Estado español). En el marco (ideológico, político) de cooperación vertical y horizontal que en este texto reivindico o recupero, esa responsabilidad no es exclusiva del Ministerio de Sanidad, ni del CI ni de ningún órgano o institución central del Estado, sino que puede ser ejercida también por cualquier CC.AA. o grupo de CC.AA.
capacitadas y legitimadas para ello. Puesto que parece que existen ejemplos incipientes de CC.AA. que han ejercido y ejercen ese liderazgo, es de suma relevancia que se analicen las características, fortalezas y debilidades de las experiencias (¿son a medio o largo plazo, evalúan el impacto en salud de las políticas, qué recursos humanos y económicas utilizan...?).
Es prácticamente seguro que existen duplicidades entre las CC.AA., y entre algunas de éstas y los órganos centrales del Estado. Es probable que ciertos análisis y servicios puedan efectuarse y proporcionarse de forma más eficiente mediante una mejor colaboración vertical y horizontal. Pero también es posible que en algunas cuestiones hoy ninguna CC.AA., ni los órganos centrales del Estado, tengan la suficiente competencia técnica, recursos, o siquiera actividad real. Mi impresión es que ciertas obligaciones del Estado en salud pública se cumplen de forma insatisfactoria: nadie las cumple bien. Los análisis críticos al respecto son exiguos. De hecho, a mi juicio existe un llamativo déficit de análisis sobre la actividad, la productividad y el impacto en salud del sistema de salud pública; parece un déficit superior que el que concierne al sistema curativo-asistencial. Las estrategias para superar las carencias de competencias técnicas, recursos (especialmente, la formación de los recursos humanos) y actividad pueden seguir planteándose como siempre se ha hecho; lo que tiene numerosas virtudes. Sin embargo, sugiero que puede resultar productivo –mientras se mantienen ciertos principios y estrategias– plantear la superación de las carencias en otro marco o contexto (ideológico, político, jurídico): el de las realidades y potencialidades que ofrece la cooperación horizontal y vertical. A las actitudes recentralizadoras les veo pocas posibilidades de
traducirse en medidas legales y en políticas reales, por más lúcidas, lucidas o relucientes que esas actitudes puedan parecer en algunos lances verbales, o por más rentables que puedan ser en pequeños segmentos del mercado electoral. La única alternativa real al “marco de cooperación horizontal” es la actual fragmentación de recursos, legislación, procesos decisorios….
A mi juicio, sería conveniente que la próxima Ley General de Salud Pública facilitase que en los próximos años madurasen iniciativas (de las Comunidades Autónomas, ayuntamientos, órganos centrales del Estado) para establecer (o en su caso fortalecer) instituciones, organizaciones, redes, legislación, procesos de decisión y otros mecanismos estables de cooperación horizontal, con las debidas autoridad política y capacidad técnica de análisis, intervención y evaluación; por ejemplo, mediante la creación por convenios entre las CC.AA. de Conferencias de Consejeros, agencias
transcomunitarias, laboratorios, profesionales y programas con capacidad para formar personal y para actuar con toda seguridad jurídica y eficiencia en más de una CC.AA. (a ser posible, en todas las CC.AA.). La cooperación horizontal responde a una necesidad objetiva de la sociedad española; y esa necesidad está –me temo– bastante desatendida en el caso de las políticas de salud pública.
Como han advertido algunos expertos, la cooperación, a la vez que incrementa el nivel de autogobierno de las CC.AA., las somete a un significativo control mutuo, al obligar a las Comunidades a informar de sus prácticas y abrirse a la comparación –un control del que se benefician los ciudadanos. La cooperación dispone de múltiples técnicas, no sólo orgánicas, sino también funcionales, de las que quizá hasta ahora se ha hecho un uso exiguo. Es de esperar que todas las partes implicadas reflexionarán sobre las posibilidades que existen –en medio de la profunda crisis actual– de desarrollar una acción de cooperación más intensa, basada en fundamentos e instrumentos jurídicos más sólidos, y en otra cultura de cooperación vertical y horizontal; en esa cooperación pueden tener mayor peso los intereses de los ciudadanos, la evaluación de objetivos, y la eficiencia.
Lo que está claro, a mi juicio, es que la crisis económica frena en seco la perniciosa ideología del “pues yo más” (mi gobierno ofrece más servicios, siempre más... sin necesidad de que su efectividad clínica, impacto en la salud pública, eficiencia social o sostenibilidad estén demostradas). La pragmática ideología de la cooperación (que lo es, no veo por qué deberíamos tener empacho en reconocerlo) ofrece una salida factible, atractiva incluso para quienes no la hubiesen compartido en otro momento histórico. Una salida de sentido común a la insostenible espiral consumista. El énfasis no debería ponerse tanto en lemas como “esto es competencia nuestra” o “esto lo hemos hecho aquí” o “nosotros hacemos todavía más cosas que ellos”, sino en los resultados positivos, reales, que las políticas de cooperación en salud pública alcancen en beneficio de los ciudadanos, de su bienestar y de los nuevos indicadores de desarrollo.
Los órganos e instituciones centrales del Estado y las CC.AA. están sometidos recíprocamente a un deber general de colaboración que no es preciso justificar en preceptos jurídicos muy concretos, porque es de esencia al modelo de organización territorial del Estado implantado por la Constitución. Que no sea imprescindible justificarlo jurídicamente no quita que sí sea conveniente razonarlo políticamente: cuando hablamos de políticas “concretas” –como las de salud pública, salud laboral o medio ambiente– los argumentos dejan de ser fuertemente ideológicos o tácticos para referirse a procesos sociales –también políticos, por supuesto– que afectan de manera muy directa a nuestra integridad física, calidad de vida, bienestar, equidad y convivencia.
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Ahora que las Cortes debaten el Proyecto de Ley General de Salud Pública es adecuado recordar que en la materia de sanidad y, específicamente, en la de salud pública, la Constitución y los Estatutos de Autonomía atribuyen a las instituciones centrales del Estado amplias competencias para establecer la bases y la coordinación, y a las CC.AA. el desarrollo legislativo y la ejecución. Como sucede con todos los títulos competenciales, las competencias relativas a la salud pública son indisponibles o irrenunciables, de modo que sus titulares no pueden cederlas ni renunciar a ellas. Sin embargo, su ejercicio no tiene por qué producirse de modo independiente: si lo requieren las necesidades de los ciudadanos (por ejemplo, la protección de su salud ), las políticas pueden –y deben– desplegarse mediante la cooperación entre CC.AA., entre éstas y los órganos centrales del Estado, y entre ellas y los ayuntamientos. La territorialidad de las competencias en salud pública no sólo no excluye, sino que reclama, la cooperación en el ejercicio de las mismas. El propio Tribunal Constitucional ha manifestado la necesidad de evitar que las autonomías territoriales conduzcan a separaciones o compartimentaciones que perjudiquen a los intereses generales.
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Entre muchas otras actividades relacionadas con la prevención de las enfermedades y la promoción de unas condiciones de vida saludables, el sistema español de salud pública cuida cotidianamente qué respiramos, bebemos y comemos los más de 46 millones de habitantes –la inmensa mayoría, sanos– de España, además de millones de visitantes. Los calendarios de vacunación infantil (no tan diferentes como a veces se supone), la seguridad alimentaria y vial, la prevención de riesgos laborales y la inspección de las condiciones de trabajo, la regulación del tabaquismo y otras adicciones, el control de la contaminación atmosférica o la gestión del riesgo químico son ejemplos de procesos cuya naturaleza, dinámica social e influencia sobre nuestra integridad física y bienestar exigen la cooperación de todos los órganos del Estado. Fortalecer la cooperación vertical y horizontal no sólo pretende hallar economías de escala (por ejemplo, en la compra de vacunas). Se trata además de dar respuesta a riesgos que operan en amplias escalas geográficas o temporales. Por ello, conviene que los parlamentarios que ahora elaboran la mencionada ley expliquen bien a sus colegas políticos y al conjunto de ciudadanos por qué, en qué y para qué es esencial la cooperación de las CC.AA.
Potenciar la cooperación entre CC.AA. no sólo saldrá a cuenta, sino que será bien valorado por muchos ciudadanos: apreciamos a nuestros vecinos de CC.AA. más de lo que acepta cierta retórica. Además quitará hierro a algunos ensueños recentralizadores y a sus recíprocos soberanistas (ambos de dudosa viabilidad, pero con legitimidad y rentabilidad en el mercado electoral). Quizá ahí resida la principal razón de que no se reconozca más el valor –los considerables beneficios sociales– de la cooperación horizontal.
Si dotamos a las instituciones del Estado (todas: centrales, autonómicas, municipales) de recursos suficientes y fortalecemos a su capital humano, a sus organismos y a sus mecanismos de colaboración, facilitaremos la aplicación de políticas de salud socialmente eficientes, imprescindibles en áreas en las que el sistema presenta desgarros que dejan inermes a millones de ciudadanos. La protección ante los riesgos químicos derivados de la alimentación, el medio ambiente y las condiciones de trabajo es el ejemplo más relevante.
Naturalmente, la cuestión de la cooperación de las CC.AA. es también relevante en otras políticas públicas que son interdependientes y transversales a diversas Comunidades. Hoy un estado políticamente descentralizado no puede cumplir eficientemente con sus obligaciones si no utiliza mecanismos de cooperación verticales y horizontales. Idea plenamente coherente con otras dos: la resumida en la metáfora de la red –“todos las instituciones del Estado deben trabajar en red”–, y la propuesta de políticas sistémicas, como la de “integrar a la salud en todas las políticas”. Y tan necesario es el respeto del orden competencial como que unos y otros órganos dispongan de recursos para ejercer sus atribuciones. Si se entiende la cooperación como el seguimiento pasivo de la autoridad legal, se pierde el efecto multiplicador del esfuerzo combinado.
""Sin embargo, un problema de como se trabaja actualmente en el CI es que se fía mucho al consenso y a la deliberación informal, con la calidad técnica de las decisiones es a menudo pobre, y el seguimiento de sus efectos, peor. En numerosos ámbitos de gobierno de la salud pública española parecen faltar análisis en profundidad de los problemas, análisis que sólo un organismo bien dotado en recursos humanos y técnicos puede efectuar, análisis que son fundamentales para equilibrar las presiones de gasto de los grupos de interés. Y faltan mecanismos democráticos de decisión, de modo que quienes queden en minoría acaten las decisiones de la mayoría. Abrigo pocas dudas de que estos problemas están relacionados con el hecho de que –como bien ha explicado el profesor Vicente Ortún– España exhibe en las dimensiones de “efectividad gubernamental” y “control de la corrupción” una calificación internacional deplorable.""
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