Algunas claves de supervivencia para gerentes de hospitales públicos, por José Expósito

NOTA DE GCS- En el último número de GCS-Gestión Clínica y Sanitaria se publica este artículo de José Expósito. Como la coincidencia con elecciones autonómicas puede hacer pensar en una determinada "supervivencia gestora" , más restringida que la que aquí se aborda, remitimos al lector intersado a dos articulos al respecto publicados en GCS 18: 

- Los peligros de la politización partidista en sanidad. Un problema de sobredosis: ¿quién arriesga su capital humano con un nombramiento político?. de Guillem López i Casasnovas

- Gestión y política. Juntas y a veces revueltas. de Josep M. Pomar

Algunas claves de supervivencia para gerentes de hospitales públicos

José Expósito

Hospital Virgen de las Nieves. Granada

Introducción

El trabajo de gestionar centros sanitarios en nuestro país no es una tarea fácil. Probablemente tan compleja como muchas otras, quizá con el añadido de desarrollarse en unas coordenadas concretas (presupuestarias y políticas sobre todo) y siendo el punto de mira permanente de algunos grupos sociales: pacientes, sindicatos, agrupaciones de profesionales, prensa, partidos políticos. Esta confluencia contribuye eficazmente a inutilizar la agenda de trabajo y a desdibujar los objetivos y estrategias que cualquier equipo directivo se plantee. Muy probablemente el peso de estos grupos y su impacto en la gestión diaria sea aún mayor en centros sanitarios de tamaño medio y hospitales de carácter provincial al ser referentes de la propia ciudad.

Así pues, pasar por esta experiencia está llena de enseñanzas que suele costar trabajo transmitir y que se resisten mucho a ser incluidas en los manuales y textos de gestión al uso. De suerte que cuando los lees, incluso cuando tú mismo los escribes, tienes siempre una sensación de distancia entre la experiencia diaria, de las dificultades, de los motivos que cuestionan tu trabajo y los planes estratégicos. Mantener un proyecto sensato pese a tantas ‘distracciones’ se convierte en una empresa titánica (creo no exagerar) y sin embargo no hay otra manera de evaluar y rendir cuenta de tu trabajo: cómo de lejos o cerca han quedado los resultados de los objetivos que se plantearon, o que fueron el acuerdo expresado en el contrato programa.

Estas reflexiones pretenden dar una visión personal de las dificultades en el trabajo diario de un gestor sanitario de hospital público en nuestro medio, a partir de confrontar la observación (distanciada) de la experiencia personal y alguna literatura al uso. Y dar algunas claves para mejorar algunas de las situaciones que considero más presentaes y más perversas. Suele existir el prejuicio de pensar que lo emocional no está presente en nuestra de manera de afrontar las dificulades. Personalmente no lo creo así: un ejercicio que casi siempre consume tanto de uno, no puede (ni debe, cabría decir) quedarse en una pretendida objetividad, por otra parte imposible. Al fin y al cabo se aprende de aquello que conecta con las emociones (1).

 1.- En qué consiste el trabajo de gerente: Las tareas y los objetivos. Los límites y los encuadres.

Buena pregunta. Si no queremos contestar siguiendo definiciones demasiado académicas (Christensen por ejemplo), podríamos estar de acuerdo en que el trabajo de gestión de un centro asistencial tiene como objetivo garantizar la atención sanitaria adecuada, a la población de referencia del centro, de acuerdo con una cartera de servicios conocida, y ajustándonos a un presupuesto determinado.  Dado que la definición es del todo esquemática casi todos estaremos de acuerdo en estos mínimos. No sabría, sin embargo decir con exactitud cuantos gerentes de hospital estarían dispuestos a afirmar que, honestamente, es a ésto a lo que se entregan cada día más allá de los enunciados académicos. Si además el centro pertenece a un Sistema Sanitario determinado le hace compartir con éste sus valores (equidad, accesibilidad, …) y sus criterios de calidad. Pero también le hace compartir su(s) cultura(s) y sus formas. Por ejemplo, el estar en el impreciso límite entre las necesidades y las expectativas de los ciudadanos. O entender que la máxima de cuanto más, mejor, es lo que más va a favorecer nuestra salud.

Dado que el interés y el esfuerzo se demuestran en el reparto de energías (sobre todo del tiempo) valdría la pena hacer el ejercicio de repasar de manera sistemática la agenda de cada día para comprobar a qué nos dedicamos realmente. Simplificando mucho, nos dedicamos a hablar con profesionales con responsabilidad en la gestión (jefes de servicios), por lo general poco dados a colaborar (o negociando a cambio de qué), discutiendo a cerca de recursos sobre los que no tenemos un control real (necesidad de más personal) y equipamiento; a atender requerimientos casi siempre de última hora de la estructura central (¡qué palabra!) y gestionando la interlocución social, forma eufemística de hablar generalmente de sindicatos. El resto, en torno al 10% del tiempo eficaz se distribuye entre el trabajo con el equipo directivo, y el desarrollo de los proyectos estratégicos. Puedo equivocarme en los pesos: asumo perfectamente que una mayor y mejor preparación para el cargo podría llevarnos un 15%.

Así que de manera dramática, el trabajo de gerente adolece de una mayor definición de las tareas y los objetivos claros y de una menor dependencia de condicionantes como los señalados. Pero en realidad lo que podemos hacer desde el centro de trabajo para corregir esto es, en sentido estricto, bastante limitado, pero no despreciable. Los sicólogos sociales llaman encuadres al conjunto de instrumentos que nos permiten que nos centremos en las  verdaderas tareas; van desde aclarar los horarios, los sueldos, o los roles, hasta la distribución de funciones. Y actúan como límites explícitos (de ahí encuadres) de nuestro campo de acción. De esta forma cuando los encuadres no se dan con claridad es muy improbable que lleguemos a las tareas y, dicho en sentido contrario, si carecemos de ellos ‘seguro’ que no podemos centrarnos en ellas (2). Poniendo ejemplos del ámbito clínico a veces lo vemos más claro: les suena el incumplimiento de horarios, las violaciones de protocolos, la inexistencia de espacios de discusión formales sobre las diferencias de criterio, o, más burdo, el que no va a la sesión clínica o el residente que actúa como adjunto, o la firma de acuerdos u objetivos que realmente no nos ligan (uso apropiado, gestión de listas de espera y otros).

Trabajar en este conjunto de ‘normas’ es básico para que los equipos (también directivos) funcionen. De los encuadres (o desencuadres) institucionales hablaremos otro día, pero baste reconocer que, como ya se ha dicho, participamos de la misma cultura y de las mismas formas: Por lo general no existe un acuerdo explícito a cerca de qué hacemos y qué no hacemos en el hospital (cartera de servicios); los sistemas de contratación o el presupuesto asignado puede cambiar o ser revisado con criterios coyunturales. También la propia composición y el acceso a los equipos directivos. Estamos ‘desencuadrados’.

Si hubiera que dar una receta de supervivencia, ésta podría ser: construir un proyecto propio que respete los encuadres explícitos impuestos con/por los servicios centrales, pero que sea sensible a ciertas preferencias tanto propias como del equipo (encuadres implícitos). No es ocioso pensar que todo gerente necesitaría un espacio ‘sosegado’ para pensar en los encuadres y que la desatención a estos menesteres se traduce la mayoría de las veces en mayor ineficacia y suele conducir a conductas individuales que alejan el objetivo de trabajo en equipo, objetivo básico para la subsistencia.    

 2.- Determinantes de nuestra organización: entre el policentrismo y la demanda social.

La organización sanitaria, y su cristalización, el hospital o el centro asistencial que sea, es por definición una organización policéntrica y esto contribuye a que las relaciones entre los diferentes grupos que la componen sean muy particulares (3). No se trata de nada bueno o malo en sí, si no de una característica que nos define y que si no la tenemos en cuenta  nos dificulta la resolución y el análisis de muchos problemas. Así, aunque se supone que el gerente ostenta la principal responsabilidad en el poder de decisión, lo cierto es que carece del criterio experto, que, sin embargo poseen los clínicos en sus diferentes estamentos. Y esta cuestión explica claramente muchas de las cosas que ocurren. Yo decido, pero tú sabes. Los dos competimos por el espacio de la toma de decisión y lo hacemos desde la ‘impostura’ de respetar nuestro rol (de gerente y de experto). Pero casi nunca sale del todo bien.

En realidad la mayoría de las estrategias que los sistemas públicos vienen desarrollando bajo la denominación de gestión clínica, intenta integrar estas dos esferas de poder y hacerla coincidir con un discurso previo de objetivos y principios impuesto por la opción política y social de mayor peso del momento. Lamentablemente, ocurre que la desconfianza preside por lo general  este encuentro. A veces de forma estrepitosa. Aunque no todos los equipos de profesionales tienen el mismo grado de excelencia en su trabajo, es en exceso frecuente comprobar cómo expertos de reconocida solvencia profesional, referentes en el manejo de su área de conocimiento, mantienen conflictos abiertos y permanentes con los directivos de su centro.

Los sistemas públicos no consiguen que sus profesionales se sientan verdaderamente ligados a él o, al menos, mucho menos que a sus sociedades científicas y sus colegios profesionales. No logra mediante el  sistema de selección de directivos clínicos que se entiendan bien estas reglas del juego y la consecuencia es el desencuentro de objetivos y de procedimientos. Llegados a este punto es bueno reconocer que los incentivos económicos llegan pronto a su techo y que la argumentación ideológica (lo público, lo bueno para todos) no nos resulta de gran utilidad.   

Pocas recetas pero sí alguna medida higiénica para profundizar en este problema. ¿Cuál es la arena común, lo que no puede resultar ajeno a unos y a otros, ni ser tomado como una imposición?: todos los profesionales se sienten moralmente llamados a hacer su trabajo con la máxima calidad y a conseguir los mejores resultados en términos de salud para sus pacientes (4). Aquello de los costes, las cuentas de resultados o la necesidad de ceñirse a un presupuesto les pilla más tangencialmente, pero sobre el uso apropiado es factible discutir con datos y evidencias. 

Por tanto la primera medida, por paradójica que pueda parecer, pasa por una mayor y más profunda descentralización (malos tiempos para esa palabra) tanto del propio hospital respecto a su instancia central como de las propias unidades y servicios. Dotándonos de  marcos claros de trabajo que incluya la contratación y objetivos reales, centrados en los resultados finales de las actuaciones sanitarias y en el uso apropiado. Ya vale por ahora de medidas de volumen y resultados intermedios. No hay nada más estéril que hablar con un servicio de su estancia media y de sus GRD o su complejidad. Hemos confundido instrumentos con objetivos y nos hemos entregado a su uso sin analizar a dónde nos llevan. Sin disponer de evidencias que nos aseguren que se trata de una buena estrategia.

No hemos avanzado, sin embargo, lo suficiente en hacer pivotar el marco de la relación en la medida de resultados y el uso apropiado (5). No hemos desarrollado suficientemente instrumentos para hacer seguimiento de resultados objetivos que honestamente sirvan para saber si lo hacemos bien o mal. Fíjense si es eso así que no es raro oír a los expertos clínicos decir que medir sus resultados no es su responsabilidad. Tampoco es extraño que ante una nueva tecnología, generalmente en fase de crecimiento de indicaciones,  el arma de negociación máximo al que aspiramos es a pactar un número de intervenciones por año (Ejemplos: desfibriladores, stents, prótesis...) antes que plantear abiertamente la medida de resultados o pactar sobre ellos. La receta consistiría en hacer mudar el negociado de control económico a una nueva ubicación: en la oficina de evaluación de resultados y uso apropiado.  Lo otro es contabilidad.

3.- Nuestra organización: qué sitio ocupamos.

Suele ser un lugar común en una reunión de gerentes la queja de tener que dedicar tantas energías a cuestiones básicamente aplazables o de segundo orden pero que se presentan, por una u otra razón de forma arrebatada. Aquello de lo urgente y lo importante. Y suele también resultar incómodo recordar(nos) lo poco que estudiamos, y lo plano a veces de nuestros debates o la simple inexistencia de éstos. No creo exagerar.

Aunque existen intentos individuales muy tenaces de continuar una formación, no es menos cierto que el acceso a las tareas gerenciales (y en general directivas) no se ve precedido de una formación acreditada y contrastable. Sin querer entrar en cuestiones corporativas, tan comunes por cierto (recuerden lo de la misma cultura), si que resulta sorprendente que el Sistema Sanitario se arriesgue a dejar que sus centros de atención (y de gasto), capaz de manejar temas de máxima sensibilidad social como es la salud, sea gestionado por profesionales sin los adecuados conocimientos y experiencia. Leyéndolo al revés: cómo debe interpretarse que los sistemas sanitarios no hayan hecho los deberes en este sentido y sigan faltos de profesionales suficientes y suficientemente formados. No deja de ser también una característica de encuadre: si el que dirige no sabe, y el acceso al puesto es principalmente discrecional, la cadena de mando será más vertical y los objetivos serán menos discutibles. Y así todo será más tranquilo, al menos en apariencia.

Una experiencia también común entre gerentes es echar en falta una mayor participación, al menos en las etapas preliminares, en diseño de políticas y estrategias que deberán llevarse a cabo en los centros que dirigimos. Dando la impresión de ser ante todo efectores de estrategias o consignas, sin que la experiencia acumulada o la forma de ver las cosas desde nuestra posición sea valorada y tenida en cuenta. Algo parece estar desaprovechado. Así que si estudiamos poco, y la información de nuestras prácticas de gestión no tiene un sitio en la organización, podemos concluir que estamos en una organización poco ilustrada.  La consigna de supervivencia parece clara y está solo parcialmente en nuestras manos: los directivos son piezas claves que hay que cuidar, preparar y remunerar. Solo así serán, como los clínicos, dignos de confianza y verdaderos expertos en su materia.  La tarea debería ser la de poner en valor la necesidad de gestores acreditados a su vez cuidados por la propia organización.  

4. La formación: Qué sabemos y qué debemos saber.

Básicamente, cabría pensar que esta estructura de gestión es errónea pensando en los objetivos que nos definen enunciados en el primer apartado. De ahí que siempre hayamos defendido que es quizá la propia estructura gerencial la que está equivocada. Si el objetivo esencial del centro sanitario es la atención sanitaria (incluida la investigación etc..), sería más que lógico que la figura clave de la estructura directiva fuera la Dirección Asistencial. Aquella más capaz de hablar de proceso asistencial, de riesgo relativo o de comorbilidad. Que se apoya en el resto de expertos para ordenar y dar calidad a todas las actuaciones. Tampoco es tarea fácil dada la complejidad de las competencias que se necesitan (económicas, administrativas, relaciones laborales, técnicas, asistenciales...).

Este recorrido acaba muy cerca de donde ha empezado: en el equipo de gestión. Quizá el elemento crucial de todo lo dicho (si acaso) tenga que ver con la plasticidad del día a día que tiene lugar en el seno de un equipo de profesionales que el gerente tiene que promover primero, y cuidar y seguir después.  De ser así, la receta de supervivencia para usted, gerente, sería comenzar a dar los pasos para que esta estructura cambie. En otro momento habrá entonces que hablar de las direcciones asistenciales. 

En resumen, la experiencia de gestionar un centro sanitario te brinda la oportunidad de vivir en carne propia un día a día plagado de situaciones tensas que ayuda a desordenar más nuestro trabajo. Mediante esfuerzos y trabajo en equipo es más posible llegar a dotarte de instrumentos que te ayuden a hacerlo mejor y a hacerlo más tranquilo. Y cuando llegas a este punto puedes darte cuenta de que existe un error básico en la organización para la que estás trabajando: Que te impulsa a tomar decisiones sin conocimientos capaces de competir con los expertos en tratar directamente con y a los pacientes. Por esta razón nuestra manera de organizar el trabajo de gestión merecería una profunda revisión. Mientras, algunas recetas como las aquí esbozadas pueden sernos de utilidad.  

(1) Devereux G. De la ansiedad al método en las ciencias del comportamiento. Madrid: Siglo XXI; 1977.

(2) Expósito J, ed. El trabajo de gestión en una dirección médica. Los profesionales, las prácticas clínicas y los gestores. Madrid: FVN-Shering-Plough; 2002.

(3) Irigoyen J. La crisis del sistema sanitario en España. Una interpretación sociológica. Granada: Universidad de Granada; 1996.

(4) Bernal-Delgado E, Ortún V. La calidad del Sistema Nacional de Salud: base de su deseabilidad y sostenibilidad. Gac Sanit. 2010: 24: 254-8.

(5) Anthony RN, Govindarajan V. Sistemas de control de gestión, 10ª edición. Madrid: McGraw Hill; 2004.