Avastin: ¿Seguimos leyendo o concluimos?, por Carlos Campillo

Supongamos un ensayo clínico aleatorizado con dos brazos para tratar pacientes con tumor metastásico: A (experimental) y B (un tratamiento administrado hasta la fecha). La variable primaria (supervivencia libre de progresión, SLP) no es variable de resultado final dura (como la supervivencia global tras 1, 2 o 3 años), sino inequívocamente una variable sustitutiva (como la reducción del tamaño del tumor o la negativización de marcadores tumorales). 

No se observan diferencias clínicamente relevantes entre ambos brazos en la SLP (tampoco en la supervivencia global). Los resultados de toxicidad y seguridad son incompletos, aunque en el brazo A el riesgo de mortalidad y de enfermedad cardiovascular es más alto que en B. ¿Alguien, pudiendo hacerlo, autorizaría la comercialización de A? 

Son temas trillados el uso y abuso de variables sustitutivas como medidas de resultado principal, las deficiencias de ensayos en fase II y la perentoria necesidad de reforzar y cumplir los principios de la ciencia regulatoria. También lo es la máxima de Goethe, habitual en informes del Institute of Medicine, Knowing is not enough; we must apply. Willing is not enough; we must do.    

Antes de adentrarnos en entretelas metodológicas, ese uso de la SLP debe alertarnos, por ejemplo, de la necesidad de revisar la valoración de la seguridad de fármacos en fase II, garantizar que unos radiólogos avezados evalúen a ciegas la ausencia de enfermedad (las concordancias ajustadas entre radiólogos no suelen ser muy altas), de que algunos resultados dependen del momento en que se evalúa la progresión del tumor, y de espadas de Damocles que siempre penden (por descuido o alevosía) sobre la validez interna: mediciones incompletas y desiguales entre ambos bazos, y el largo etcétera que suele sobreestimar la eficacia del grupo experimental.   Si las pruebas de eficacia son de ese tenor y se incumple flagrantemente la ampliación  CONSORT con recomendaciones sobre seguridad, ¿vale la pena seguir leyendo?

Una agravante sobre eficacia: la SLP como variable de resultado se acepta en Europa. Otra sobre seguridad: aunque la FDA avanza más requisitos de seguridad en ensayos clínicos, ¿cómo anda la musculatura de nuestra farmacovigilancia postcomercialización? 

Y un olvido: A combina paclitaxel y bevacizumab (Avastin) y B es paclitaxel.