Por picos, palas y azadones... por Salvador Peiro y Ricard Meneu

“Por picos, palas y azadones, cien millones de ducados; por limosnas para que frailes y monjas rezasen por los españoles, ciento cincuenta mil ducados; por guantes perfumados para que los soldados no oliesen el hedor de la batalla, doscientos millones de ducados; por reponer las campanas averiadas a causa del continuo repicar a victoria, ciento setenta mil ducados […]”

De este jaez eran las proverbiales “Cuentas del Gran Capitán” según una de las versiones, no muy distinta a la que aportó Lope de Vega.  Parece que este arquetipo español, orgulloso, chulesco, temerario, desafiante y que se cree dispensado de rendir cuentas de su manejo de los recursos encomendados,  está menos amenazado que el reino en que surgió. Más de cinco siglos después de las hazañas de Gonzalo Fernández de Córdoba justificando la campaña de Nápoles, el proceso de externalización de la actividad sanitaria de 6 hospitales de la Comunidad de Madrid se empeña en remedar este tipo de cuentas. 

Hasta ahora las cifras provenientes de fuentes de la propia Comunidad de Madrid incluyen:

·  “De media, el coste total de la asistencia sanitaria especializada de la población de los hospitales de gestión mixta es de unos 600 euros por habitante, mientras que en los hospitales con modelo capitativo más recientes, este coste medio anual es de 441 euros” [Fuente: Plande medidas de garantía de la sostenibilidad del sistema sanitario público de la Comunidad de Madrid].

·  "No le puedo decir" [ JavierFernández-Lasquetty, Consejero de Sanidad de Madrid en rueda de prensa el18/12/2012].

· "En torno a 200 millones de euros" [Salvador Victoria, Consejero dePresidencia y Justicia y portavoz del Gobierno de la Comunidad de Madrid, enrueda de prensa el 19/12/2012]

Varias horas perdidas intentando encontrar algún número más justificado han resultado estériles. Lo que debería sorprender (y no lo hace porque lamentablemente estamos curados de espanto) es que con semejantes “cuentas” se pueda hablar de “Plan” y liar la que se ha liado. Mala cosa para una sociedad que la información, los datos y la transparencia sean sustituidos por la propaganda, el genio y figura y el carrolliano “lo importante es saber quien manda”. 

Para los interesados en el análisis de los limitados datos disponibles,  se está produciendo un excelente debate sobre la gestión pública y privada de los servicios sanitarios en el blog “Nada es gratis”. Ya están debatiéndose los posts de Sergi Jiménez y Juan Oliva,  Salvador Peiró y Ricard Meneu y  Vicente Ortún, mientras se anuncian  próximas entradas de Beatriz González y Guillem López Casasnovas.

Pero volviendo a las cuentas, uno de los aspectos que contribuye a oscurecer el debate ha sido la utilización como “evidencia” de futuros ahorros del informe “Evaluación de resultados de los hospitales en España según su modelo de gestión”  elaborado por IASIST. Los medios de comunicación hicieron especial hincapié en que, según este informe, los hospitales “privados” mostraban un “coste” inferior en un 27% a los hospitales  “públicos”.

Como de costumbre, su lectura atenta no justifica tanto ruido. Además de los obvios problemas de meter en el mismo saco  cosas muy heterogéneas, el uso del informe de IASIST para sacar conclusiones sobre lo “público” y lo “privado” en el contexto de los planes de externalización de la Comunidad de Madrid  viene muy limitado por dos hechos:

1.   No se comparan hospitales públicos frente a concesiones, sino hospitales  de gestión directa administrativa (con personal estatutario) frente a hospitales bajo “otras formas de gestión”, incluyendo entre estos últimos fundaciones, empresas públicas, concesiones, PFI, PPP, etc. De hecho, de los 37 hospitales incluidos en el grupo “otras formas de gestión”, 27 eran hospitales catalanes (previsiblemente consorcios entre las administraciones locales y otras entidades o instituciones en su mayor parte). Llamativamente, los hospitales madrileños que se pretenden transformar en concesiones se hallarían -de participar en el estudio- en el grupo de estos otros hospitales supuestamente más “eficientes” que los de gestión directa, ya que se trata de empresas públicas bajo regímenes no estatutarios. O sea,  que los hospitales que justifican la pretendida transformación del modelo de gestión de esos seis hospitales madrileños son… los que tienen las características actuales de esos hospitales.

2.  En segundo lugar, el informe compara el coste por “unidad de producción hospitalaria” (que no se explica con exactitud pero se supone una combinación ponderada de altas, urgencias, consultas y, quizás, otros servicios) entre ambos tipos de hospital y no el gasto hospitalario por habitante. Esta es la variable relevante cuando se debate sobre concesiones que deben atender la población de un territorio a cambio de una prima de base capitativa. El coste por servicio prestado (por unidad productiva, por ingreso, …), que tiene valor para informar otro tipo de decisiones, depende en buena medida del número de unidades producidas: cuanto más servicios se presten,  los costes fijos del hospital se irán distribuyendo entre un mayor número de unidades, disminuyendo su coste unitario. Sin embargo, la suma de los costes variables asociados a cada una de las unidades puede llevar a que el gasto hospitalario sea mayor.  En definitiva el gasto es una función del coste medio por la cantidad de servicios prestados. Y aunque el precio medio se reduzca, si lo hace  aumentando el número de servicios, el gasto total depende de ambos componentes. En el post ya citado de Nada es Gratis, se muestra, para la Comunidad Valenciana, como los menores costes por ingreso de las concesiones no se traducen en menor gasto hospitalario por habitante. 

Más preocupante aun resulta que nadie haya comentado las diferencias en mortalidad entre ambas formas de gestión, algo que por llamativo debería haber generado bastante más ruido. Según el informe de IASIST los hospitales bajo “otras formas de gestión” tienen un 13% menos mortalidad que los de gestión directa, y las diferencias son estadísticamente significativas. En otras palabras, si el análisis fuera correcto, una de cada 8 muertes en un hospital de gestión directa se hubiera evitado de haber ingresado el paciente en un hospital bajo otras formas de gestión. Otro día hablaremos de las limitaciones de este tipo de análisis. De momento, digamos que obviar este dato del debate (mucho más trascendente que el de los costes) parece tener una justificación primordial: el conjunto del informe habría perdido credibilidad.