martes, 6 de marzo de 2018

Los incentivos para promover el uso adecuado de antibióticos funcionan....en Suecia



Versión del comentario publicado en GCS 66 sobre:  EllegårdLM, Dietrichson J, Anell A. Can pay-for-performance to primary care providersstimulate appropriate use of antibiotics? HealthEcon
 Si asumimos la importancia del problema de las resistencias bacterianas, un trabajo centrado en los incentivos relacionados con las prescripciones de antibióticos, una aplicación del P4P escasamente estudiada, resulta de gran relevancia.


La literatura sobre intervenciones no financieras sobre la administración de antibióticos sugiere que la educación, la auditoría y la retroalimentación tienen efectos moderados. Sin embargo, los estudios en entornos escandinavos típicamente informan de efectos insignificantes, con la excepción de una intervención educativa en Noruega, que aumentó la proporción de penicillina V de espectro estrecho (PcV) del 45% al 54% (20%), aunque parte de esto puede atribuirse al efecto Hawthorne. Los resultados de otras medidas de proceso no se pueden extrapolar fácilmente a los P4P relacionados con los antibióticos, ya que estos suponen bastante más que “marcar la casilla”. Aquí los médicos enfrentan costes personales reales por negar a los pacientes los antibióticos deseados, pues se traduce en una menor satisfacción con los centros que practican una prescripción frugal (1).

Solo hay cuatro estudios previos de P4P vinculados a la administración de antibióticos, de los cuales tres encuentran asociaciones positivas y uno encuentra una relación negativa. Es importante destacar la baja intensidad del incentivo estudiado en el trabajo (aquí completo) y su similitud de funcionamiento con algunos de los implantados en nuestro entorno. Los incentivos de esos esquemas de P4P están vinculados a objetivos de prescripción, calificaciones de pacientes, cumplimentación de registros de calidad y tasas de vacunación. En 2012, el P4P representó el 1-5% del reembolso total. Dicho reembolso está determinado por el rendimiento del centro de atención, es decir, el pago se incluye en el presupuesto del CAP. Para un centro de tamaño promedio, el P4P relacionado con PcV representaría entre el 0,05% y el 1,2% del reembolso total. Obviamente, el impacto en los ingresos personales de los prescriptores, que generalmente son asalariados, era insignificante. y su reembolso no se ve directamente afectado por el incentivo P4P.

Se comprobó que este P4P fomentaba las prácticas para aumentar la proporción de antibióticos de espectro reducido prescritos a niños con ITR, sin signos aparentes de que los médicos burlasen el sistema emitiendo más recetas en general. Como los incentivos financieros eran pequeños y no estaban ligados a los salarios de los médicos, el efecto P4P probablemente fue impulsado por algo distinto al deseo de aumentar los ingresos (2). Un mecanismo plausible es que el P4P hizo que la cuestión del uso antibiótico se destacase, reduciendo así las barreras psicológicas de los médicos para cambiar las rutinas de prescripción (3). Tras establecerse una rutina, se requiere otro ímpetu para revertirla. Lo que podría explicar por qué el efecto persistió en los departamentos que posteriormente eliminaron el incentivo monetario.

Según el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades, Suecia se encuentra entre los países europeos con el menor consumo global de antibióticos y la mayor utilización de los de espectro estrecho (4). Es razonable asumir que un P4P en el sentido del reseñado producirá ganancias sustanciales cuando se aplique en contextos de alta prescripción. Lamentablemente estos incentivos solo se dirigen a la selección del tipo de antibiótico. La otra parte importante de la mejora en la administración de antibióticos pasa por limitar las prescripciones innecesarias.

 Ricard Meneu
Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud

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