Versión del comentario publicado en GCS 66 sobre: EllegårdLM, Dietrichson J, Anell A. Can pay-for-performance to primary care providersstimulate appropriate use of antibiotics? HealthEcon
Si asumimos la importancia del problema de las resistencias bacterianas, un
trabajo centrado en los incentivos relacionados con las prescripciones de
antibióticos, una aplicación del P4P escasamente estudiada, resulta de gran
relevancia.
La literatura sobre intervenciones no financieras sobre la administración
de antibióticos sugiere que la educación, la auditoría y la retroalimentación
tienen efectos moderados. Sin embargo, los estudios en entornos escandinavos
típicamente informan de efectos insignificantes, con la excepción de una
intervención educativa en Noruega, que aumentó la proporción de penicillina V
de espectro estrecho (PcV) del 45% al 54% (20%), aunque parte de esto puede
atribuirse al efecto Hawthorne. Los resultados de otras medidas de proceso no
se pueden extrapolar fácilmente a los P4P relacionados con los antibióticos, ya
que estos suponen bastante más que “marcar la casilla”. Aquí los médicos
enfrentan costes personales reales por negar a los pacientes los antibióticos
deseados, pues se traduce en una menor satisfacción con los centros que
practican una prescripción frugal (1).
Solo hay cuatro estudios previos de P4P vinculados a la administración de
antibióticos, de los cuales tres encuentran asociaciones positivas y uno
encuentra una relación negativa. Es importante destacar la baja intensidad del
incentivo estudiado en el trabajo (aquí completo) y su similitud de funcionamiento con algunos de los
implantados en nuestro entorno. Los incentivos de esos esquemas de P4P están
vinculados a objetivos de prescripción, calificaciones de pacientes, cumplimentación
de registros de calidad y tasas de vacunación. En 2012, el P4P representó el
1-5% del reembolso total. Dicho reembolso está determinado por el rendimiento
del centro de atención, es decir, el pago se incluye en el presupuesto del CAP.
Para un centro de tamaño promedio, el P4P relacionado con PcV representaría
entre el 0,05% y el 1,2% del reembolso total. Obviamente, el impacto en los
ingresos personales de los prescriptores, que generalmente son asalariados, era
insignificante. y su reembolso no se ve directamente afectado por el incentivo
P4P.
Se comprobó que este P4P fomentaba las prácticas para aumentar la
proporción de antibióticos de espectro reducido prescritos a niños con ITR, sin
signos aparentes de que los médicos burlasen el sistema emitiendo más recetas
en general. Como los incentivos financieros eran pequeños y no estaban ligados
a los salarios de los médicos, el efecto P4P probablemente fue impulsado por
algo distinto al deseo de aumentar los ingresos (2). Un mecanismo plausible es
que el P4P hizo que la cuestión del uso antibiótico se destacase, reduciendo
así las barreras psicológicas de los médicos para cambiar las rutinas de
prescripción (3). Tras establecerse una rutina, se requiere otro ímpetu para
revertirla. Lo que podría explicar por qué el efecto persistió en los
departamentos que posteriormente eliminaron el incentivo monetario.
Según el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades,
Suecia se encuentra entre los países europeos con el menor consumo global de
antibióticos y la mayor utilización de los de espectro estrecho (4). Es
razonable asumir que un P4P en el sentido del reseñado producirá ganancias
sustanciales cuando se aplique en contextos de alta prescripción.
Lamentablemente estos incentivos solo se dirigen a la selección del tipo de
antibiótico. La otra parte importante de la mejora en la administración de
antibióticos pasa por limitar las prescripciones innecesarias.
Ricard Meneu
Fundación Instituto de Investigación en Servicios de
Salud 
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