Los antagonistas de la vitamina K (AVK) han sido la única opción disponible
para la terapia anticoagulante oral hasta 2008, en que la Agencia Europea del
Medicamento aprobó el primer anticoagulante oral directo (ACOD) nacido con la
vocación de superar algunos inconvenientes de los AVK. Desde entonces, y a la
par, nuevos anticoagulantes orales y nuevas indicaciones para su utilización
imponen un reto continuo para los tomadores de decisiones tanto en el ámbito
clínico como en el de gestión. La Agencia Española del Medicamento publicó en
noviembre de 2016 su segundo informe de posicionamiento terapéutico ante el uso
de ACOD.
En esta vorágine de acontecimientos en el tiempo para abordar una
enfermedad, los estudios que analizan evidencia a partir de datos de la
práctica real son un recurso de investigación que amortigua la incertidumbre en
la que apoyar las decisiones de la práctica clínica o de gestión sanitaria.
Es bien conocida la existencia de estructuras jerárquicas en los datos con
los que se abordan muchas investigaciones en salud, producto de la agrupación
de unidades dentro de otras unidades en diferentes niveles que conforman una
jerarquía. Los modelos multinivel resuelven los problemas metodológicos
consecuencia de ignorar la estructura jerárquica inherente en los datos. De un
lado, problemas estadísticos de correlación entre los individuos que producen
estimadores ineficientes si son obtenidos por los métodos tradicionales. De
otra, problemas conceptuales, las conocidas falacias, al emplear el nivel
equivocado en el nivel de estudio y en el de las conclusions (falacia ecològica
y falacia atomista). Los modelos multinivel también permiten estimar las
interacciones entre niveles, es decir, conocer en qué medida las variables
contextuales controlan las relaciones a nivel individual y además establecer
qué porcentaje de variabilidad de la variable dependiente es imputable al
individuo y qué porcentaje es imputable al grupo.
En este sentido, el articulo publicado recientemente por Aníbal
García-Sempere y sus colaboradores (aquí completo) es un buen ejemplo, ya que analiza la
variabilidad en el uso de ACOD, utilizando datos de la pràctica real y modelos
multinivell. El articulo destaca dos aspectos importantes. En primer lugar, que
los factores que pueden explicar la variabilidad en la implementación de una
nueva terapia responden al menos a dos niveles de agregación: las
características individuales, de naturaleza sanitaria y no sanitaria
(sociodemográficas y socioeconómicas) y a factores contextuales, en concreto, a
nivel del área de salud (utilización de servicios sanitarios).
Los resultados apuntan a la necesidad de intervenciones públicas dirigidas
a establecer los criterios y recomendaciones en las que sustentar las
decisiones terapéuticas de cara a reducir la variabilidad no justificada entre
áreas.
Patricia Barber
Universidad de Las Palmas de Gran Canaria
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